Patient Information

Your Rights as a Patient

Treating the Person: Carolina Dentistry recognizes and respects the dignity of each patient. You should expect to be treated with consideration and respect regardless of age, color, disability, gender, gender expression, gender identity, genetic information, national origin, race, religion, sexual orientation, veteran status, or source of payment.

Appropriate Services: Carolina Dentistry will provide services consistent with the patient’s needs. You may be informed about what can and cannot be provided, and your providers will make referrals for treatment when necessary. When your relationship with Carolina Dentistry ends, no matter the reason, you will be informed of remaining treatment needs.

Understanding the Plan of Care: Carolina Dentistry patients are entitled to a clear explanation of their dental problems, the recommended treatment(s), the anticipated results of treatment, the risks involved, and any alternative treatment options. You may receive an estimate of the costs and how long treatment may take. When complications come up during treatment that might change the plan of care or affect the anticipated results, you will receive a full explanation.

Consent and Refusal of Treatment: Carolina Dentistry patients have the right to participate in decisions about their dental treatment and have questions answered before deciding. You may refuse treatment and should expect to be fully informed of the possible risks of foregoing treatment.

Confidentiality: Patient privacy rights are protected under the Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA), applicable state laws, and Carolina Dentistry policies. All faculty, staff, residents, and students are required to abide by these laws and policies. Your information will not be disclosed without your written permission, except as permitted by law and stated in the Carolina Dentistry Notice of Privacy Practices.

Sus Derechos Como Paciente

Tratamiento de la persona: Carolina Dentistry reconoce y respeta la dignidad de cada paciente. Debe esperar ser tratado con consideración y respeto independientemente de su edad, color, discapacidad, género, expresión de género, identidad de género, información genética, origen nacional, raza, religión, orientación sexual, condición de veterano o fuente de pago.

Servicios apropiados: Carolina Dentistry brindará servicios consistentes con las necesidades del paciente. Es posible que se le informe sobre lo que se puede y lo que no se puede proporcionar, y sus proveedores lo remitirán para recibir tratamiento cuando sea necesario. Cuando finalice su relación con Carolina Dentistry, sin importar el motivo, se le informará sobre las necesidades de tratamiento restantes.

Entendiendo el plan de cuidado: Los pacientes de Carolina Dentistry tienen derecho a una explicación clara de sus problemas dentales, los tratamientos recomendados, los resultados anticipados del tratamiento, los riesgos involucrados y cualquier opción de tratamiento alternativa. Es posible que reciba un estimado de los costos y cuánto tiempo puede tomar el tratamiento. Recibirá una explicación completa cuando surjan complicaciones durante el tratamiento que puedan cambiar el plan de cuidado o afectar los resultados anticipados.

Consentimiento y rechazo del tratamiento: Los pacientes de Carolina Dentistry tienen el derecho de participar en las decisiones sobre su tratamiento dental y que les respondan las preguntas antes de tomar una decisión. Puede rechazar el tratamiento y debe esperar que se le informe completamente sobre los posibles riesgos de no realizar el tratamiento.

Confidencialidad: Los derechos de privacidad de los pacientes están protegidos bajo la Ley de Responsabilidad y Portabilidad del Seguro Médico (HIPAA, por sus siglas en inglés), las leyes estatales aplicables y las políticas de Carolina Dentistry. Todos los profesores, el personal, los residentes y los estudiantes deben cumplir con estas leyes y políticas. Su información no se divulgará sin su permiso por escrito, excepto según lo permitido por la ley y se indique en el Aviso de Prácticas de Privacidad de Carolina Dentistry.

Your Responsibilities as a Patient

As a patient or caregiver of a patient in our clinics, your responsibilities are to:

• Be considerate and respectful of other patients, learners, and employees.
• Share honest and complete information about medical and dental history, previous illnesses, hospitalizations, exposure to communicable diseases, allergies, medications, and current medical care.
• Let the provider know when there are changes in the patient’s general health condition, and when patients experience unusual discomfort or complications following a treatment.
• Ask questions and understand the nature of dental conditions and treatments.
• Follow the instructions given to follow up on treatment.
• Be available to make appointments during the entire treatment phase; to keep scheduled appointments; and to arrive for appointments on time.
• Consider that the school strongly encourages patients to have all dental treatment done in the student clinic to which you are admitted, except in case of emergency or when referred for specific treatments by an authorized Adams School of Dentistry provider.
• Pay for all services when received unless the Carolina Dentistry has approved other arrangements.
• Update all address and phone number changes directly with the main desk of the appropriate clinic as soon as possible.

Not meeting these responsibilities can lead to patient dismissal.

Sus Responsabilidades Como Paciente

Como paciente o cuidador de un paciente en nuestras clínicas, sus responsabilidades son las siguientes:

• Ser considerado y respetuoso con otros pacientes, alumnos y empleados.
• Compartir información honesta y completa sobre historial médico y dental, enfermedades previas, hospitalizaciones, exposición a enfermedades transmisibles, alergias, medicamentos y atención médica actual.
• Informar al proveedor cuando hay cambios en el estado de salud general del paciente y cuando los pacientes experimentan molestias o complicaciones inusuales después de un tratamiento.
• Hacer preguntas y entender la naturaleza de las condiciones y tratamientos dentales.
• Seguir las instrucciones dadas para realizar el seguimiento del tratamiento.
• Estar disponible para programar citas durante toda la fase de tratamiento; cumplir con las citas programadas; y llegar a tiempo a las citas.
• Considere que la escuela recomienda encarecidamente que los pacientes se realicen todo el tratamiento dental en la clínica estudiantil a la que está admitido, excepto en caso de emergencia o cuando un proveedor autorizado de la Adams School of Dentistry lo remita para tratamientos específicos.
• Pagar por todos los servicios cuando los reciba, a menos que Carolina Dentistry haya aprobado otros arreglos.
• Actualizar todos los cambios de dirección y número de teléfono directamente con el mostrador principal de la clínica correspondiente tan pronto como sea posible.

El no cumplir con estas responsabilidades puede dar lugar al despido del paciente.

Click here to view the Adams School of Dentistry policies.

We are committed to protecting the privacy of your protected health information. This notice describes how medical information about you may be used and disclosed and how you can get access to this information. Please review it carefully.

This Notice of Our Privacy Practices (this “Notice”) Explains:

• How we may use and disclose your health information in the course of providing treatment and services to you.
• What rights you have with respect to your health information. These include the right:
  • To inspect and obtain a copy of your health information.
  • To request that we amend health information in our records.
  • To receive an accounting of certain disclosures we have made of your health information.
  • To request that we restrict the use and disclosure of your health information.
  • To request confidential communication about health information.
  • To receive a paper copy of this Notice.
• How to file a complaint if you believe your privacy rights have been violated.

If you have questions about this document, our privacy policies or any other questions regarding the privacy of your health information, please contact:

UNC-CH Privacy Officer Campus Box #1005,
123 W. Franklin St., Suite 600B Chapel Hill, NC 27599
(919) 962-6332
privacy@unc.edu

Effective: March 10, 2003
Revision Effective: May 22, 2022

This Notice describes the practices of the UNC Adams School of Dentistry facilities, clinics, practices, departments and other sites of service; the Dental Faculty Practice (“DFP”); our employees, contractors, trainees, volunteers, and affiliates; members of our dental staffs and their approved personnel members of our dental staff and their approved personnel when providing services to you at an ASOD location; and any member of the ASOD workforce who are authorized to use or access your health information (collectively “Carolina Dentistry”, “us” or “we”).

Availability of Your Records to Providers Outside of Carolina Dentistry. Your dental records at Carolina Dentistry are primarily maintained in an electronic medical record system called Epic; however, there may also be legacy systems that house your dental records.

Community Connect. Carolina Dentistry is an Epic Community Connect partner of The University of North Carolina Health Care System (“UNC Health”). Community Connect may improve your patient care experience by allowing Carolina Dentistry to access your complete medical history at UNC Health to learn about your allergies and important medical history related to your Carolina Dentistry encounter. Carolina Dentistry is guided by similar privacy and security standards as UNC Health. You cannot request to opt-out of sharing your UNC Health records with Carolina Dentistry.

Care Everywhere. Your health information may be available to other healthcare providers from different organizations who also use Epic. For example, if you are in an accident in another state and are taken to an emergency room, that facility may access your record through Epic’s Care Everywhere to learn about your allergies and dental history. If you do not want your electronic medical record to be available to non-Carolina Dentistry providers in this way, you may request to opt-out in MyChart or contact the Carolina Dentistry Health Information Management Department, and request to “opt out of Care Everywhere.”

Our Pledge Regarding Health Information

We are committed to protecting the privacy of “protected health information” about you, as that term is defined in the privacy regulations issued under the Health Insurance Portability and Accountability Act of 1996 (HIPAA). With certain limited exceptions, protected health information is generally defined as information that identifies an individual or that reasonably can be used to identify an individual, and that relates to the individual’s past, present, or future health or condition, healthcare provided to the individual, or the past, present, or future payment for healthcare provided to the individual. For simplicity, we will refer to protected health information simply as “health information” in this Notice. Carolina Dentistry may share health information with other Carolina Dentistry entities about treatment, payment and health care operations of Carolina Dentistry. Our privacy practices concerning your health information are as follows:

• We will safeguard the privacy of health information that we have created or received as required by law.
• We will explain how, when and why we use and/or disclose your health information.
• We will comply with the provisions of this Notice and only use and/or disclose your health information as described in this Notice.
• We will provide notice of a Carolina Dentistry breach of unsecured health information.

Who Will Follow This Notice?

This Notice applies to the facilities, providers and workforce members of Carolina Dentistry, including:

• Any health care professional authorized to enter health information into your Carolina Dentistry medical record.
• All departments and units of Carolina Dentistry.
• All employees, staff, volunteers and other Carolina Dentistry personnel.
• All clinics, facilities and administrative offices of Carolina Dentistry.

How We May Use and Disclose Your Health Information

The following categories describe different ways that we may use and disclose health information. For each category of uses or disclosures, we will explain what we mean and try to give some examples. Not every use or disclosure in a category will be listed. However, all of the ways we are permitted to use and disclose health information will fall within at least one of the categories.

For Treatment. We may use your health information to provide, coordinate or manage your healthcare treatment and related services. This may include communication with other health care providers regarding your treatment and coordinating and managing your healthcare with others. For example, a dentist treating you for a tooth abscess may need to know if you have diabetes because diabetes may slow the healing process. The doctor may need to tell the dietitian if you have diabetes so that we can arrange for appropriate meals. Different Carolina Dentistry departments may also access your health information in order to coordinate services or items that you may need, such as prescriptions, lab work and x-rays. We may also disclose your health information to people, such as home health providers, who may be involved in your medical care after you leave our care.

For Payment. We may use and disclose your health information in order to bill and collect payment for treatment and services provided to you by Carolina Dentistry. We may also disclose your health information to other providers so they may bill and collect payment for treatment and services they provided to you. Before you receive scheduled services, we may share health information about these services with your health plan(s) to obtain prior approval or to determine whether your insurance will cover the treatment. We may also share your health information with billing and collection departments or agencies, insurance companies and health plans to collect payment for services, departments that review the appropriateness of the care provided and the costs associated with that care and to consumer reporting agencies (e.g., credit bureaus). For example, if you have a dental procedure, we may need to give your health plan(s) health information about your condition, supplies used (medications, dental implants and/or prosthetics) and services you received (x-rays or oral surgery). This health information is given to our billing agency and your health plan so we can be paid or you can be reimbursed.

For Health Care Operations. We may use and disclose your health information to conduct activities that are called healthcare operations that allow us to improve the quality of care we provide and reduce healthcare costs. Examples of uses and disclosures for healthcare operations include the following:

• Reviewing and improving the quality, efficiency and cost of care that we provide to you and other patients.
• Evaluating the skills, qualifications, and performance of healthcare providers taking care of you.
• Providing training programs for students, trainees, healthcare providers or non-healthcare professionals (for example, billing clerks) to help them practice or improve their skills.
• Cooperating with outside organizations that assess the quality of care we provide. These organizations might include government agencies or accrediting bodies like the North Carolina State Board of Dental Examiners, or the American Dental Association.
• Cooperating with outside organizations that evaluate, certify or license healthcare providers, staff or facilities in a particular field or specialty. For example, we may use or disclose health information so that one of our dental assistants may become certified in a specific field of dentistry.
• Sharing health information with the UNC Police Department to maintain safety at our facilities.
• Assisting various people who review our activities. Health information may be seen by providers reviewing services provided to you, and by accountants, lawyers and others who assist us in complying with applicable laws.
• Conducting business management and general administrative activities related to our organizations and services we provide.
• Resolving grievances within our organizations.
• Complying with this Notice and with applicable laws.

Contacting You. We may use and disclose health information to contact you about appointments, clinical instructions, surveys, or general communications. We may contact you by mail, telephone, email, or text message using the information you provide (such as address, telephone number, email address, or mobile phone number). Unless you notify us to the contrary, we may use the contact information you provide to communicate general information about your care such as appointment location, department, date and time.

Treatment Alternatives. We may use and disclose your health information to manage and coordinate your healthcare and inform you of treatment alternatives and other health related benefits that may be of interest to you. This may include telling you about treatments, services, products and/or other healthcare providers.

Business Associates. There are some services provided in our organization through our business associates. For example, we may use a copy service to make copies of your dental record. When we hire companies to perform these services, we may disclose your health information to these companies so that they can perform the job we have asked them to perform. To protect your health information, however, we require the business associate to appropriately safeguard your health information.

Fundraising Activities. We may use your health information to contact you or your legal representative in an effort to raise money for Carolina Dentistry and its operations. We would only use contact information, such as your name, address and phone number, department of service, treating physician, outcome information, health insurance status, and the dates you received treatment or services. You have the right to opt-out of receiving these communications. If you do not want us to contact you for fundraising efforts, please call 919-918-1255 or send your written request to: ASOD Privacy Liaison, UNC Adams School of Dentistry CB # 7450, 385 S. Columbia Street Chapel Hill, NC 27599-7450, or email ASOD_ClinicalCompliance@unc.edu.

Individuals Involved in Your Care or Payment for Your Care. We may share with a family member, relative, friend, or other person identified by you, health information that is directly relevant to that person’s involvement in your care or payment for your care. We may use or disclose health information in order to notify a family member, personal representative, or other person responsible for your care of your location, general condition or death. In addition, we may disclose health information about you to an entity assisting in a disaster relief effort so that your family, personal representative or others responsible for your care can be notified about your location, general condition or death. If you do not want health information about you used or disclosed in the above circumstances, please call 919-918-1255. We will comply with additional state law confidentiality protections if you are a minor and receive treatment for pregnancy, drug and/or alcohol abuse, communicable disease, or mental health.

De-identified Health Information. We may use your health information to create “de-identified” information that is not identifiable to any individual in accordance with HIPAA. We may also disclose your health information to a business associate for the purpose of creating de-identified information, regardless of whether we will use the de-identified information.

Limited Data Set. We may use your health information to create a “limited data set” (health information that has certain identifying information removed). We may also disclose your health information to a business associate for the purpose of creating a limited data set, regardless of whether we will use the limited data set. We may use and disclose a limited data set only for research, public health, or health care operations purposes, and any person receiving the limited data set must sign an agreement to protect the health information.

Special Situations That Do Not Require Your Authorization

We may use and/or disclose health information about you for a number of circumstances in which you do not have to consent, give authorization or otherwise have an opportunity to agree or object. Those circumstances include:

As Required by Law. We will disclose your health information when required to do so by federal, state, or local law or other judicial or administrative proceedings. For example, we may disclose your health information in response to an order of a court or administrative tribunal.

To Avert a Serious Threat to Health or Safety. We may use and disclose your health information when necessary to prevent a serious threat to your health and safety or the health and safety of the public or another person. Any disclosure, however, would only be to someone able to help prevent or reduce the threat.

Public Health Risks. We may disclose your health information to appropriate government authorities for public health activities. These activities generally include the following:

• To prevent or control disease, injury or disability.
• To report child abuse or neglect.
• To report reactions to medications or problems with products.
• To notify people of recalls of products they may be using.
• To notify a person who may have been exposed to a disease or may be at risk for contracting or spreading a disease.
• To notify the appropriate government authority if we believe an adult patient has been the victim of abuse, neglect or domestic violence. We will only make this disclosure if you agree or when required or authorized by law.
• To support public health surveillance and combat bioterrorism.

Health Oversight Activities. We may disclose your health information to a federal or state health oversight agency for oversight activities authorized by law.

Law Enforcement. We may release health information to a law enforcement official for certain law enforcement purposes, such as in the event of certain crimes.

Lawsuits and Disputes. In the course of any judicial or administrative proceeding, we may disclose your health information in response to a court or administrative order, subpoena, discovery request, or other lawful process.

Coroners, Medical Examiners and Funeral Directors. We may release health information to a coroner or medical examiner. This may be necessary to identify a deceased person or determine the cause of death. We may also release health information to funeral directors as necessary for them to carry out their duties.

Organ and Tissue Donation. We may release health information to organizations that handle organ procurement or organ, eye or tissue transplantation or to an organ donation bank, as necessary to facilitate organ or tissue donation and transplantation.

Research. Under certain circumstances, we may use and disclose health information about you for research purposes. For example, we may use health information in preparing to conduct a research project or to see if you are eligible to participate in certain research activities. Before we use or disclose health information for research, however, the research project will have been approved through a specialized approval process. We may also contact you to see if you are interested in participating in research.

Specialized Government Functions. We may disclose health information about you if it relates to military and veterans’ activities, national security and intelligence activities, protective services for the President, and medical suitability determinations of the Department of State.

Workers’ Compensation. We may release your health information for workers’ compensation or similar programs. These programs provide benefits for work-related injuries or illness.

Inmates. If you are an inmate of a correctional institution or under the custody of a law enforcement official, we may release your health information to the correctional institution or law enforcement official. This release is required: (1) for the institution to provide you with health care; (2) to protect your health and safety or the health and safety of others; and (3) for the safety and security of the correctional institution.

Other Uses and Disclosures of Health Information

Other uses and disclosures of health information not covered by this Notice or the laws that apply to us will be made only with your written permission. We will ask your written permission before we use or disclose health information, for example, for the following purposes:

• Psychotherapy notes made by your individual mental health provider during a counseling session, except for certain limited purposes related to treatment, payment and health care operations, or other limited exceptions, including government oversight and safety.
• Certain marketing activities, including if we are paid by a third party for marketing statements as described in your executed authorization.
• Sale of your health information except certain purposes permitted under the regulations.

If you provide us permission to use or disclose your health information, you may revoke that permission, in writing, at any time. If you revoke your permission, we will no longer use or disclose your health information for the reasons covered by your written authorization. We are unable to take back any disclosures we have already made with your permission. We are required to retain records of the care that we provided to you.

North Carolina Law. In the event that North Carolina Law requires us to give more protection to your health information than stated in this Notice or required by federal law, we will give that additional protection to your health information. We will comply with additional state law confidentiality protections relating to treatment for mental health and drug or alcohol abuse. Unless you object in writing, we may release health information related to your mental health to other health care providers for treatment, quality assessment and improvement activities, and other permitted purposes, including case management and care coordination, disease management, outcomes evaluation, development of clinical guidelines and protocols, population-based activities and the provision, coordination, or management of mental health, developmental disabilities, and substance abuse services and other health or related services.

In accordance with federal law, generally we will obtain your written consent before we may disclose health information that would identify you as a patient for substance abuse services. There are exceptions to this general requirement. For instance, we may disclose health information to our workforce as needed to coordinate your care, to agencies or individuals who help us carry out our responsibilities in serving you, and to health care providers in an emergency.

Your Rights Regarding Your Protected Health Information

You have the following rights regarding the health information we maintain about you:

Right to Inspect and Copy. You have the right to inspect and obtain a copy of your health information. To inspect and copy your health information, contact the Patient Records department at 919- 537-3888. If you request a copy of the health information, we may charge a fee for the costs of copying, mailing or other supplies associated with your request. We will respond to you within 30 days of receiving your written request. Under certain situations, we may deny your request in writing, describing the reason for denial and your rights to request a review of our denial.

Right to Amend. You have the right to request that we make amendments to clinical, billing and other records used to make decisions about you. Your request must be in writing and must explain your reason(s) for the amendment. We may deny your request if:

• The health information was not created by Carolina Dentistry unless you provide a reasonable basis for us to believe that the originator of the health information is no longer available to make the amendment.
• The health information is not part of the health information used to make decisions about you.
• We believe the health information is correct and complete.
• You would not have the right to inspect and copy the record as described above.

We will tell you in writing the reasons for the denial and describe your rights to give us a written statement disagreeing with the denial. If we accept your request to amend the health information, we will make reasonable efforts to inform others of the amendment, including persons you name that have received your health information. Please contact 919-918-1255 to obtain the appropriate form to request an amendment to your record.

Right to an Accounting of Disclosures. You have the right to receive a written list of certain disclosures we made of your health information. You may ask for disclosures made, up to six (6) years before your request. We are required to provide a listing of all disclosures, except the following:

• For treatment, payment, or health care operations purposes.
• Occurring as a byproduct of permitted uses and disclosures.
• Made to or requested by you or that you authorized.
• Made to individuals involved in your care, for directory or notification purposes, or for disaster relief purposes.
• Made for national security or intelligence purposes.
• Made to correctional institutions and other law enforcement officials.
• Made as part of a limited data set which does not contain certain health information which would identify you.

The list will include the date of the disclosure, the name (and address, if available) of the person or organization receiving the health information, a brief description of the health information disclosed, and the purpose of the disclosure. To request this list or accounting of disclosures, you must submit your request on the appropriate form, which can be obtained by calling 919-918-1255.

Right to Request Restrictions. You have the right to request that we restrict the use and disclosure of your health information. We are not required to agree to your requested restrictions, except we will honor your request to not disclose to your health plan if the disclosure is for payment or healthcare operations purposes (and is not otherwise required by law) and the health information pertains solely to items or services for which you have paid out of pocket in full. If we agree to your request, there are certain situations when we may not be able to comply with your request. These situations include emergency treatment, disclosures to the Secretary of the Department of Health and Human Services, and uses and disclosures that do not require your authorization. You may request a restriction by submitting the appropriate form, which can be obtained by calling 919-918-1255.

Right to Request Confidential Communication (Alternative Ways). You have the right to request confidential communications, i.e., how and where we contact you, about your health information. For example, you may request that we contact you at your work address or phone number. Your request must be in writing. We will accommodate reasonable requests, but when appropriate, may condition that accommodation on you providing us with information regarding how payment, if any, will be handled and your specification of an alternative address or other method of contact. You may request alternative means of communications by submitting the appropriate form, which can be obtained by calling 919-918-1255.

Right to a Paper Copy of This Notice. You have the right to a paper copy of this Notice upon request. We will make available a copy of this Notice to you no later than the date you first receive service from us except for emergency services, in which case we will provide the Notice to you as soon as practicable. You may also obtain a copy of this Notice at any time from our website, https://www.carolinadentistry.org/patient-information/ or from any of the Carolina Dentistry treatment facilities listed in this Notice.

Contact For Questions and Complaints

If you have any questions regarding this Notice, our privacy policies or if you believe your privacy rights have been violated or you wish to file a complaint about our privacy practices, you may contact:

HIPAA Privacy Liaison
UNC Adams School of Dentistry
Campus Box # 7450
385 S. Columbia Street
Chapel Hill, NC 27599-7450
Phone: (919) 918-1255
ASOD_ClinicalCompliance@unc.edu

UNC-CH Privacy Officer
Campus Box #1005
123 W. Franklin St., Suite 600B
Chapel Hill, NC 27599
Phone: (919) 962-6332
privacy@unc.edu

You may also send a written complaint to the United States Secretary of the Department of Health and Human Services. You will not be retaliated against for filing a complaint.

Changes to This Notice

We reserve the right to change the terms of this Notice and to make new notice provisions effective for all health information that we maintain by:

• Posting the revised Notice at our facilities.
• Making copies of the revised Notice available upon request at Carolina Dentistry facilities.
• Posting the revised Notice on our website, https://www.carolinadentistry.org/patient-information/.

NOTICE OF NONDISCRIMINATION

The University of North Carolina at Chapel Hill Adams School of Dentistry is committed to providing an inclusive and welcoming environment for all patients. Consistent with this mission and in accordance with applicable Federal laws, the Adams School of Dentistry does not discriminate on the basis of race, color, national origin, age, disability, or sex in its health programs and activities. The Adams School of Dentistry does not exclude people or treat them differently on account of race, color, national origin, age, disability, or sex.

In order to effectively communicate with all patients, the Adams School of Dentistry:

Provides free aids and services to persons with disabilities, such as:

• Qualified sign language interpreters
• Written information in other formats (large print, audio, accessible electronic formats)

Provides free language services to persons whose primary language is not English, such as:

• Qualified interpreters
• Information written in other languages

If you need assistance in obtaining these free services, contact Interpreter Services by calling (919) 537-3660.

If you believe that the UNC Adams School of Dentistry has failed to provide these services or discriminated in another way on the basis of race, color, national origin, age, disability, or sex, you can file a grievance with:

Associate Dean of Strategy and Compliance
Office of the Dean
385 S Columbia St., Suite 452 Chapel Hill, NC 27599
919-918-1255
ASOD_ClinicalCompliance@unc.edu

You can file a grievance in person, by mail, or via email. If you need help filing a grievance, the Associate Dean of Strategy and Compliance is available to you.

You can also file a civil rights complaint with the U.S. Department of Health and Human Services, Office for Civil Rights electronically through the Office for Civil Rights Complaint Portal, available at https://ocrportal.hhs.gov/ocr/smartscreen/main.jsf, or by mail or phone at: U.S. Department of Health and Human Services, 200 Independence Avenue, SW, Room 509F, HHH Building, Washington D.C. 21201; 1-800-368-1019; 800-537-7697 (TDD). Complaint forms are available at http://www.hhs.gov/ocr/filing-with-ocr/index.html.

We promise to:

• Serve all patients
• Provide free aids and services to all persons covered under this Notice

Not deny health services based on:

• Race
• Color
• National origin
• Age
• Sex
• Disability

Estamos comprometidos a proteger la privacidad de su información médica protegida. Este aviso describe cómo se puede usar y divulgar su información médica y cómo puede tener acceso a esta información. Por favor revíselo cuidadosamente.

Este Aviso de nuestras prácticas de privacidad (este “Aviso”) explica:

• Cómo podemos usar y divulgar su información médica mientras le brindamos tratamiento y servicios.
• Qué derechos tiene con respecto a su información médica. Estos incluyen el derecho a:
  • Revisar y obtener una copia de su información médica.
  • Solicitar que corrijamos la información médica en nuestros registros.
  • Recibir un informe de ciertas divulgaciones que hemos hecho de su información médica.
  • Solicitar que restrinjamos el uso y la divulgación de su información médica.
  • Solicitar comunicaciones confidenciales sobre la información médica.
  • Recibir una copia impresa de este Aviso.
• Cómo presentar una queja si cree que se han violado sus derechos de privacidad.

Si tiene dudas sobre este documento, nuestras políticas de privacidad o cualquier otra pregunta respecto a la privacidad de su información médica, comuníquese con:

UNC-CH Privacy Officer Campus Box #1005,
123 W. Franklin St., Suite 600B Chapel Hill, NC 27599
(919) 962-6332
privacy@unc.edu

Efectivo: 10 de marzo de 2003
Revisión efectiva: XX de marzo de 2022

Este Aviso describe las prácticas de las instalaciones, clínicas, prácticas, departamentos y otros sitios de servicio de la UNC Adams School of Dentistry; la Dental Faculty Practice (“DFP”); nuestros empleados, contratistas, aprendices, voluntarios y afiliados; miembros de nuestro personal dental y su personal aprobado, miembros de nuestro personal dental y su personal aprobado cuando le brindan servicios en una ubicación de la ASOD; y cualquier miembro de la fuerza laboral de la ASOD que esté autorizado para usar o acceder a su información médica (colectivamente, “Carolina Dentistry”, “nosotros” o “nos”).

Disponibilidad de sus registros para proveedores fuera de Carolina Dentistry. Sus registros dentales en Carolina Dentistry se mantienen principalmente en un sistema de registro médico electrónico llamado Epic; sin embargo, también puede haber sistemas heredados que alberguen sus registros dentales.

Community Connect. Carolina Dentistry es un socio de Epic Community Connect de la University of North Carolina Health Care System (“UNC Health”). Community Connect puede mejorar su experiencia de atención al paciente al permitir que Carolina Dentistry acceda a su historial médico completo en UNC Health para conocer sus alergias y su historial médico importante relacionado con su consulta en Carolina Dentistry. Carolina Dentistry se guía por estándares de privacidad y seguridad similares a los de UNC Health. No puede solicitar la opción de no compartir sus registros de UNC Health con Carolina Dentistry.

Care Everywhere. Su información médica puede estar disponible para otros proveedores de atención médica de diferentes organizaciones que también usan Epic. Por ejemplo, si tiene un accidente en otro estado y lo llevan a una sala de emergencias, esa instalación puede acceder a su registro a través de Care Everywhere de Epic para conocer sus alergias e historial dental. Si no desea que su registro médico electrónico esté disponible de esta forma para los proveedores que no pertenecen a Carolina Dentistry, puede solicitar la opción de exclusión en MyChart o comunicarse con el Carolina Dentistry Health Information Management Department de Carolina Dentistry y solicitar “optar por no participar en Care Everywhere”.

Nuestro compromiso con la información médica

Estamos comprometidos a proteger la privacidad de la “información médica protegida” relativa a usted, como se define ese término en las normas de privacidad emitidas en virtud de la Health Insurance Portability and Accountability Act of 1996 (HIPAA). Con ciertas excepciones limitadas, la información médica protegida generalmente se define como información que identifica a una persona o que razonablemente se puede usar para identificar a una persona, y que se relaciona con la salud o condición pasada, presente o futura de la persona, la atención médica brindada a la persona, o pagos pasados, presentes o futuros hechos por la atención médica brindada al individuo. Para simplificar, nos referiremos a la información médica protegida simplemente como “información médica” en este Aviso. Carolina Dentistry puede compartir la información médica con otras entidades de Carolina Dentistry sobre operaciones de tratamiento, pago y atención médica de Carolina Dentistry. Nuestras prácticas de privacidad con respecto a su información médica son las siguientes:

• Salvaguardaremos la privacidad de la información médica que hayamos creado o recibido según lo exija la ley.
• Le explicaremos cómo, cuándo y por qué usamos y/o divulgamos su información médica.
• Cumpliremos con las disposiciones de este Aviso y solo usaremos y/o divulgaremos su información médica tal como se describe en este Aviso.
• Proporcionaremos un aviso en caso de que exista una violación de información médica no asegurada de Carolina Dentistry.

¿Quién seguirá este aviso?

Este Aviso se aplica a las instalaciones, proveedores y miembros de la fuerza laboral de Carolina Dentistry, entre los que se incluyen:

• Cualquier profesional de atención médica autorizado para ingresar información médica en su expediente médico de Carolina Dentistry.
• Todos los departamentos y unidades de Carolina Dentistry.
• Todos los empleados, personal, voluntarios y demás personal de Carolina Dentistry.
• Todas las clínicas, instalaciones y oficinas administrativas de Carolina Dentistry.

Cómo podemos usar y divulgar su información médica

Las siguientes categorías describen diferentes formas en que podemos usar y divulgar su información médica. Para cada categoría de usos o formas de divulgar, explicaremos lo que queremos decir y trataremos de dar algunos ejemplos. No se listarán todos los usos o formas de divulgar de una categoría. Sin embargo, todas las formas en que se nos permite usar y divulgar la información médica se incluirán en al menos una de las categorías.

Para tratamiento. Podemos usar su información médica para brindar, coordinar o administrar su tratamiento de atención médica y servicios relacionados. Esto puede incluir la comunicación con otros proveedores de atención médica con respecto a su tratamiento y la coordinación y administración de su atención médica con otros. Por ejemplo, es posible que un dentista que lo trate por un absceso dental necesite saber si tiene diabetes porque la diabetes puede retrasar el proceso de curación. Es posible que el médico deba informarle al dietista si tiene diabetes para que podamos organizar comidas adecuadas. Los diferentes departamentos de Carolina Dentistry también pueden acceder a su información médica para coordinar servicios o artículos que pueda necesitar, como recetas, análisis de laboratorio y radiografías. También podemos divulgar su información médica a personas, como proveedores de atención médica domiciliaria, que podrían estar involucrados en su cuidado médico después de que usted deje nuestros cuidados.

Para pago. Podemos usar y divulgar su información médica para facturar y cobrar el pago por el tratamiento y los servicios que le brindó Carolina Dentistry. También podemos divulgar su información médica a otros proveedores para que puedan facturar y cobrar el pago por el tratamiento y los servicios que le brindaron. Antes de que reciba los servicios programados, podemos compartir información médica sobre estos servicios con su(s) plan(es) de salud para obtener aprobación previa o para determinar si su seguro cubrirá el tratamiento. También podemos compartir su información médica con departamentos o agencias de facturación y cobro, compañías de seguros y planes de salud para cobrar el pago de los servicios, los departamentos que revisan qué tan idónea es la atención brindada y los costos asociados con esa atención y con agencias de informes del consumidor (p. ej., burós de crédito). Por ejemplo, si se somete a un procedimiento dental, es posible que debamos dar a su(s) plan(es) de salud la información médica sobre su afección, los suministros utilizados (medicamentos, implantes dentales y/o prótesis) y los servicios que recibió (radiografías o cirugía oral). Esta información médica se entrega a nuestra agencia de facturación y a su plan de salud para que podamos recibir el pago o el reembolso.

Para operaciones de atención médica. Podemos usar y divulgar su información médica para realizar actividades que se denominan operaciones de atención médica que nos permiten mejorar la calidad de la atención que brindamos y reducir los costos de la atención médica. Los ejemplos de usos y divulgaciones para operaciones de atención médica incluyen los siguientes:

• Revisar y mejorar la calidad, la eficiencia y el costo de la atención que le brindamos a usted y a otros pacientes.
• Evaluar las habilidades, calificaciones y desempeño de los proveedores de atención médica que lo atienden.
• Brindar programas de capacitación para estudiantes, aprendices, proveedores de atención médica o profesionales que no sean de atención médica (por ejemplo, empleados de facturación) para ayudarles a practicar o mejorar sus habilidades.
• Cooperar con organizaciones externas que evalúan la calidad de la atención que brindamos. Estas organizaciones pueden incluir agencias gubernamentales u organismos de acreditación como la North Carolina State Board of Dental Examiners, o la American Dental Association.
• Cooperar con organizaciones externas que evalúan, certifican u otorgan licencias a proveedores, personal o instalaciones de atención médica en un campo o especialidad en particular. Por ejemplo, podemos usar o divulgar información médica para que uno de nuestros asistentes dentales pueda certificarse en un campo específico de odontología.
• Compartir información médica con el UNC Police Department para mantener la seguridad en nuestras instalaciones.
• Apoyar a diversas personas que revisan nuestras actividades. La información médica puede ser vista por proveedores que revisan los servicios que se le brindan a usted. Y por contadores, abogados y otras personas que nos ayudan a cumplir con las leyes aplicables.
• Llevar a cabo la gestión comercial y las actividades administrativas generales relacionadas con nuestras organizaciones y los servicios que brindamos.
• Resolver quejas dentro de nuestras organizaciones.
• Cumplir con este Aviso y con las leyes aplicables.

Contactarnos con usted. Podemos usar y divulgar información médica para comunicarnos con usted en caso de citas, instrucciones clínicas, encuestas o comunicaciones generales. Podemos comunicarnos con usted por correo postal, teléfono, correo electrónico o mensaje de texto utilizando la información que proporcione (como dirección, número de teléfono, dirección de correo electrónico o número de teléfono móvil). A menos que nos notifique lo contrario, podemos utilizar la información de contacto que usted proporciona para comunicar información general sobre su atención, como el lugar de la cita, el departamento, la fecha y la hora.

Alternativas de tratamiento. Podemos usar y divulgar su información médica para administrar y coordinar su atención médica e informarle sobre alternativas de tratamiento y otros beneficios relacionados con la salud que puedan ser de su interés. Esto puede incluir informarle sobre tratamientos, servicios, productos y/u otros proveedores de atención médica.

Socios comerciales. Hay algunos servicios prestados en nuestra organización a través de nuestros socios comerciales. Por ejemplo, podemos usar un servicio de copias para hacer copias de su registro dental. Cuando contratamos empresas para realizar estos servicios, podemos divulgar su información médica a estas empresas para que puedan realizar el trabajo que les hemos pedido que realicen. Sin embargo, para proteger su información médica, requerimos que el socio comercial proteja adecuadamente su información médica.

Actividades para recaudar fondos. Podemos usar su información médica para comunicarnos con usted o su representante legal en un esfuerzo por recaudar fondos para Carolina Dentistry y sus operaciones. Solo usaríamos información de contacto, como su nombre, dirección y número de teléfono, departamento de servicio, médico tratante, información de resultados, estado del seguro médico y las fechas en que recibió tratamiento o servicios. Tiene derecho a optar por no recibir estas comunicaciones. Si no desea que lo contactemos durante nuestros esfuerzos de recaudación de fondos, llame al 919-918-1255 o envíe su solicitud por escrito a: ASOD Privacy Liaison, UNC Adams School of Dentistry CB # 7450, 385 S. Columbia Street Chapel Hill, NC 27599 -7450, o envíe un correo electrónico a ASOD_ClinicalCompliance@unc.edu.

Las personas involucradas en su atención o en el pago de su atención. Podemos compartir con un familiar, pariente, amigo u otra persona identificada por usted, la información médica que sea directamente relevante para la participación de esa persona en su atención o el pago de su atención. Podemos usar o divulgar información médica para notificar a un familiar, representante personal u otra persona responsable de su atención sobre su ubicación, estado general o fallecimiento. Además, podemos divulgar su información médica a una entidad que ayude en un esfuerzo de socorro en caso de desastre para que su familia, representante personal u otras personas responsables de su atención puedan ser notificadas sobre su ubicación, condición general o muerte. Si no desea que se use o divulgue su información médica en las circunstancias antes mencionadas, llame al 919-918-1255. Cumpliremos con protecciones adicionales de confidencialidad de la ley estatal si usted es menor de edad y recibe tratamiento por embarazo, abuso de drogas y/o alcohol, enfermedades transmisibles o salud mental.

Información médica anonimizada. Podemos usar su información médica para crear información “anonimizada” que no sea identificable para ninguna persona de acuerdo con lo establecido por HIPAA. También podemos divulgar su información médica a un socio comercial con el fin de crear información anonimizada, independientemente de si usaremos o no la información anonimizada.

Conjunto de datos limitado. Podemos usar su información médica para crear un “conjunto de datos limitado” (información médica a la que se le ha eliminado cierta información de identificación). También podemos divulgar su información médica a un socio comercial con el fin de crear un conjunto de datos limitado, independientemente de si usaremos o no el conjunto de datos limitado. Podemos usar y divulgar un conjunto de datos limitado solo con fines de investigación, salud pública u operaciones de atención médica, y cualquier persona que reciba el conjunto de datos limitado debe firmar un acuerdo para proteger la información médica.

Situaciones especiales que no requieren su autorización

Podemos usar y/o divulgar su información médica para una serie de circunstancias en las que no tiene que dar su consentimiento ni autorización, y tampoco se le otorgará la oportunidad de estar de acuerdo u objetar. Esas circunstancias incluyen:

Según lo exija la ley. Divulgaremos su información médica cuando así lo exija la ley federal, estatal o local u otros procedimientos judiciales o administrativos. Por ejemplo, podemos divulgar su información médica en respuesta a una orden de un tribunal administrativo o judicial.

Para evitar una amenaza grave a la salud o la seguridad. Podemos usar y divulgar su información médica cuando sea necesario para prevenir una amenaza grave a su salud y seguridad o a la salud y seguridad del público o de otra persona. Sin embargo, cualquier divulgación solo sería para alguien capaz de ayudar a prevenir o reducir la amenaza.

Riesgos para la salud pública. Podemos divulgar su información médica a las autoridades gubernamentales correspondientes para actividades de salud pública. Estas actividades generalmente incluyen lo siguiente:

• Prevenir o controlar enfermedades, lesiones o discapacidades.
• Reportar abuso o negligencia infantil.
• Reportar reacciones a medicamentos o problemas con productos.
• Notificar a las personas sobre retiros de productos que puedan estar usando.
• Notificar a una persona que puede haber estado expuesta a una enfermedad o puede estar en riesgo de contraer o propagar una enfermedad.
• Notificar a la autoridad gubernamental apropiada si creemos que un paciente adulto ha sido víctima de abuso, negligencia o violencia doméstica. Solo haremos esta divulgación si usted está de acuerdo o cuando lo exija o lo autorice la ley.
• Apoyar la vigilancia de la salud pública y combatir el bioterrorismo.

Actividades de vigilancia de la salud. Podemos divulgar su información médica a una agencia de supervisión de salud federal o estatal para actividades de supervisión autorizadas por la ley.

Cumplimiento de la ley. Podemos divulgar información médica a un oficial de la ley para ciertos propósitos de aplicación de la ley, como en el caso de ciertos delitos.

Juicios y disputas. En el curso de cualquier procedimiento judicial o administrativo, podemos divulgar su información médica en respuesta a una orden judicial o administrativa, citación, solicitud de descubrimiento u otro proceso legal.

Médicos forenses, examinador médico y directores de funerarias. Podemos divulgar información médica a un médico forense o examinador médico. Esto puede ser necesario para identificar a una persona fallecida o determinar la causa de la muerte. También podemos divulgar información médica a los directores de funerarias según sea necesario para que puedan llevar a cabo sus funciones.

Donación de órganos y tejidos. Podemos divulgar información médica a organizaciones que manejan la obtención de órganos o el trasplante de órganos, ojos o tejidos o a un banco de donación de órganos, según sea necesario para facilitar la donación y el trasplante de los órganos o tejidos.

Investigación. Bajo ciertas circunstancias, podemos usar y divulgar su información médica con fines de investigación. Por ejemplo, podemos usar información médica para preparar la realización de un proyecto de investigación o para ver si usted es elegible para participar en ciertas actividades de investigación. Sin embargo, antes de que usemos o divulguemos información médica para investigación, el proyecto de investigación habrá sido aprobado a través de un proceso de aprobación especializado. También podemos comunicarnos con usted para ver si está interesado en participar en la investigación.

Funciones gubernamentales especializadas. Podemos divulgar su información médica si se relaciona con actividades militares y de veteranos, actividades de inteligencia y seguridad nacional, servicios de protección para el presidente y determinaciones de idoneidad médica del Departamento de Estado.

Compensación de trabajadores. Podemos divulgar su información médica para la compensación de trabajadores o programas similares. Estos programas brindan beneficios por lesiones o enfermedades relacionadas con el trabajo.

Reclusos. Si usted es un recluso de una institución correccional o está bajo custodia policiaca, podemos divulgar su información médica a la institución correccional o al oficial de la policía. Esta divulgación es necesaria: (1) para que la institución le brinde atención médica; (2) para proteger su salud y seguridad o la salud y seguridad de otros; y (3) para la seguridad y protección de la institución correccional.

Otros usos y divulgaciones de la información médica

Los demás usos y divulgaciones de la información médica no cubiertos por este Aviso o las leyes que se aplican a nosotros se realizarán únicamente con su permiso por escrito. Le pediremos su permiso por escrito antes de usar o divulgar su información médica, por ejemplo, para los siguientes propósitos:

• Notas de psicoterapia hechas por su proveedor de salud mental individual durante una consulta, excepto para ciertos fines limitados relacionados con el tratamiento, el pago y las operaciones de atención médica, u otras excepciones limitadas, incluida la supervisión y seguridad del gobierno.
• Ciertas actividades de marketing, incluyendo si un tercero nos paga por declaraciones de marketing como se describe en su autorización ejecutada.
• Venta de su información médica excepto para ciertos fines permitidos por las normativas.

Si nos otorga permiso para usar o divulgar su información médica, puede revocar ese permiso, por escrito, en cualquier momento. Si revoca su permiso, ya no usaremos ni divulgaremos su información médica por los motivos cubiertos por su autorización por escrito. No podemos retirar ninguna divulgación que ya hayamos realizado con su permiso. Estamos obligados a conservar registros de la atención que le brindamos.

Ley de Carolina del Norte. En caso de que la Ley de Carolina del Norte nos exija que brindemos más protección a su información médica de la que está establecida en este Aviso o de la requerida por la ley federal, le brindaremos esa protección adicional a su información médica. Cumpliremos con las protecciones adicionales de confidencialidad establecidas por la ley estatal relacionadas con el tratamiento de la salud mental y el abuso de drogas o alcohol. A menos que se oponga a ello por escrito, podemos divulgar información médica relacionada con su salud mental a otros proveedores de atención médica para actividades de tratamiento, evaluación y mejora de la calidad y para otros fines permitidos, lo que incluye la gestión de casos y la coordinación de la atención, la gestión de enfermedades, la evaluación de resultados, el desarrollo de pautas y protocolos clínicos, actividades basadas en la población y la provisión, coordinación o gestión de servicios de salud mental, discapacidades del desarrollo y abuso de sustancias y otros servicios de salud o relacionados.

De acuerdo con la ley federal, por lo general obtendremos su consentimiento por escrito antes de que podamos divulgar información médica que lo identifique como un paciente para servicios de abuso de sustancias. Hay excepciones a este requisito general. Por ejemplo, podemos divulgar información médica a nuestro personal según sea necesario para coordinar su atención, a agencias o personas que nos ayuden a cumplir con nuestras responsabilidades de brindarle servicios y a los proveedores de atención médica en una emergencia.

Sus derechos con respecto a su información médica protegida

Tiene los siguientes derechos con respecto a la información médica que mantenemos sobre usted:

Derecho a inspeccionar y copiar. Tiene derecho a inspeccionar y obtener una copia de su información médica. Para inspeccionar y copiar su información médica, comuníquese con el departamento de Patient Records al 919-537-3888. Si solicita una copia de su información médica, podemos cobrar una tarifa por los costos de copia, envío por correo u otros suministros asociados con su solicitud. Le responderemos dentro de los 30 días posteriores a la recepción de su solicitud por escrito. En determinadas situaciones, podemos denegar su solicitud por escrito, describiendo el motivo de la denegación y sus derechos para solicitar una revisión de nuestra denegación.

Derecho a modificar. Tiene derecho a solicitar que hagamos modificaciones a los registros clínicos, de facturación y otros registros utilizados para tomar decisiones sobre usted. Su solicitud debe ser por escrito y debe explicar la(s) razón(es) de la modificación. Podemos denegar su solicitud si:

• La información médica no fue creada por Carolina Dentistry, a menos que usted proporcione una base razonable para que creamos que el autor de la información médica ya no está disponible para realizar la modificación.
• La información médica no es parte de la información médica utilizada para tomar decisiones sobre usted.
• Creemos que la información médica es correcta y completa.
• Usted no tendría derecho a inspeccionar y copiar el registro como se describió anteriormente.

Le informaremos por escrito los motivos de la denegación y describiremos sus derechos para darnos una declaración por escrito en la que declare que no está de acuerdo con la denegación. Si aceptamos su solicitud de modificar la información médica, haremos todos los esfuerzos razonables para informar a otros sobre la modificación, incluidas las personas que usted mencione que hayan recibido su información médica. Comuníquese al 919-918-1255 para obtener el formulario apropiado para solicitar una modificación a su registro.

Derecho a la rendición de cuentas de las divulgaciones. Tiene derecho a recibir una lista escrita de ciertas divulgaciones que hayamos hecho de su información médica. Puede solicitar las divulgaciones realizadas, hasta seis (6) años antes de su solicitud. Estamos obligados a proporcionar una lista de todas las divulgaciones, excepto las siguientes:

• Para fines de tratamiento, pago u operaciones de atención médica.
• Que ocurren como un subproducto de usos y divulgaciones permitidos.
• Realizadas para o solicitadas por usted o que usted autorizó.
• Realizadas a personas involucradas en su atención, para fines de directorio o notificación, o para fines de socorro en casos de desastre.
• Realizadas con fines de inteligencia o seguridad nacional.
• Hechas a las instituciones correccionales y a otros funcionarios encargados de hacer cumplir la ley.
• Hechas como parte de un conjunto de datos limitado que no contiene cierta información médica que le identifique.

La lista incluirá la fecha de la divulgación, el nombre (y la dirección, si está disponible) de la persona u organización que recibe la información médica, una breve descripción de la información médica divulgada y el propósito de la divulgación. Para solicitar esta lista o relación de divulgaciones, debe presentar su solicitud en el formulario correspondiente, que se puede obtener llamando al 919-918-1255.

Derecho a solicitar restricciones. Tiene derecho a solicitar que restrinjamos el uso y la divulgación de su información médica. No estamos obligados a aceptar sus restricciones solicitadas, excepto que honraremos su solicitud de no divulgar a su plan de salud si la divulgación es para fines de pago u operaciones de atención médica (y no es requerido por ley) y la información médica pertenece únicamente a artículos o servicios por los que ha pagado de su bolsillo en su totalidad. Si aceptamos su solicitud, hay ciertas situaciones en las que es posible que no podamos cumplir con su solicitud. Estas situaciones incluyen tratamiento de emergencia, divulgaciones a la Secretaría del Departamento de Salud y Servicios Humanos y usos y divulgaciones que no requieren su autorización. Puede solicitar una restricción enviando el formulario correspondiente, que se puede obtener llamando al 919-918-1255.

Derecho a solicitar comunicación confidencial (vías alternativas). Tiene derecho a solicitar comunicaciones confidenciales, es decir, cómo y dónde nos comunicamos con usted, sobre su información médica. Por ejemplo, puede solicitar que nos comuniquemos con usted a la dirección o número de teléfono de su trabajo. Su solicitud debe ir por escrito. Atenderemos las solicitudes razonables, pero cuando corresponda, podemos condicionar esa acomodación a que usted nos brinde información sobre cómo se manejará el pago, si corresponde, y su especificación de una dirección alternativa u otro método de contacto. Puede solicitar medios alternativos de comunicaciones enviando el formulario correspondiente, que se puede obtener llamando al 919-918-1255.

Derecho a una copia impresa de este aviso. Tiene derecho a recibir una copia impresa de este Aviso si la solicita. Pondremos a su disposición una copia de este Aviso a más tardar en la fecha en que reciba nuestro servicio por primera vez, excepto en casos de servicios de emergencia, en cuyo caso le proporcionaremos el Aviso tan pronto como sea posible. También puede obtener una copia de este Aviso en cualquier momento en nuestro sitio web, https://www.carolinadentistry.org/patient-information/ o en cualquiera de los centros de tratamiento de Carolina Dentistry enumerados en este Aviso.

Contacto para preguntas y quejas

Si tiene alguna duda sobre este Aviso, nuestras políticas de privacidad o si cree que se han violado sus derechos de privacidad o si desea presentar una queja sobre nuestras prácticas de privacidad, puede comunicarse con:

HIPAA Privacy Liaison
UNC Adams School of Dentistry
Campus Box # 7450
385 S. Columbia Street
Chapel Hill, NC 27599-7450
Teléfono: (919) 918-1255
ASOD_ClinicalCompliance@unc.edu

UNC-CH Privacy Officer
Campus Box #1005
123 W. Franklin St., Suite 600B
Chapel Hill, NC 27599
Teléfono: (919) 962-6332
privacy@unc.edu

También puede enviar una queja por escrito a la Secretaría del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos. Usted no será objeto de represalias por presentar una queja.

Cambios a este Aviso

Nos reservamos el derecho de cambiar los términos de este Aviso y de hacer efectivas las nuevas disposiciones del aviso para toda la información médica que mantenemos al:

• Publicar el Aviso revisado en nuestras instalaciones.
• Poner a disposición copias del Aviso revisado a pedido en las instalaciones de Carolina Dentistry.
• Publicación del Aviso revisado en nuestro sitio web, https://www.carolinadentistry.org/patient-information/.

AVISO DE NO DISCRIMINACIÓN

La University of North Carolina at Chapel Hill Adams School of Dentistry se compromete a brindar un entorno inclusivo y acogedor para todos los pacientes. De acuerdo con esta misión y de acuerdo con las leyes federales aplicables, la Facultad de Odontología Adams no discrimina por motivos de raza, color, origen nacional, edad, discapacidad o sexo en sus programas y actividades de salud. La Adams School of Dentistry no excluye a las personas ni la trata diferente por motivos de raza, color, origen nacional, edad, discapacidad o sexo.

Para poder comunicarse efectivamente con todos los pacientes, la Adams School of Dentistry:

Brinda ayudas y servicios gratuitos a personas con discapacidades, tales como:

• Intérpretes de lenguaje de señas capacitados
• Información escrita en otros formatos (letra de imprenta grande, audio, formatos electrónicos accesibles)

Brinda servicios lingü.sticos gratuitos a personas cuyo idioma principal no es el inglés, como:

• Intérpretes capacitados
• Información escrita en otros idiomas

Si necesita ayuda para obtener estos servicios gratuitos, comuníquese con Servicios de Interpretación llamando al (919) 537-3660.

Si cree que la UNC Adams School of Dentistry no ha brindado estos servicios o le ha discriminado de alguna otra manera por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo, puede presentar una queja ante:

Associate Dean of Strategy and Compliance
Office of the Dean
385 S Columbia St., Suite 452 Chapel Hill, NC
Página 16 de 19
27599
919-918-1255
ASOD_ClinicalCompliance@unc.edu

Puede presentar una queja en persona, por correo postal o por correo electrónico. Si necesita ayuda para presentar una queja, el Associate Dean of Strategy and Compliance está disponible para usted.

También puede presentar una queja de derechos civiles ante la U.S. Department of Health and Human Services, Office for Civil Rights (Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU.) electrónicamente a través del Portal de Quejas de la Oficina de Derechos Civiles, disponible en https://ocrportal.hhs.gov/ocr/smartscreen/main.jsf o por correo o teléfono a: U.S. Department of Health and Human Services, 200 Independence Avenue, SW, Room 509F, HHH Building, Washington D.C. 21201; 1-800-368-1019; 800-537-7697 (TDD). Los formularios de denuncia están disponibles en http://www.hhs.gov/ocr/filing-with-ocr/index.html.

Nos comprometemos a:

• Atender a todos los pacientes
• Proporcionar ayudas y servicios gratuitos a todas las personas cubiertas por este Aviso

No negar servicios de salud basados en:

• Raza
• Color
• Origen nacional
• Edad
• Sexo
• Discapacidades

ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingü.stica. Llame al 919-918-1255.

The UNC Adams School of Dentistry complies with applicable Federal civil rights laws and does not discriminate on the basis of race, color, national origin, age, disability, or sex. The Adams School of Dentistry does not exclude people or treat them differently because of race, color, national origin, age, disability, or sex.

A. Free Aids and Services

The Adams School of Dentistry:

• Provides free aids and services to persons with disabilities, such as:
  • Qualified sign language interpreters
  • Written information in other formats (large print, audio, accessible electronic formats)
• Provides free language services to persons whose primary language is not English, such as
  • Qualified interpreters
  • Information written in other languages

If you need assistance in obtaining these free services, contact:

Interpretation Services
Office of Clinical Affairs
Phone: (919) 537-3660

B. Grievances

If you believe that the UNC Adams School of Dentistry has failed to provide these services or discriminated in another way on the basis of race, color, national origin, age, disability, or sex, you can file a grievance with:

Director of Risk & Regulatory Affairs
Office of the Dean
Phone: (919) 537-3907

You can file a grievance in person or by mail, fax, or email. If you need help filing a grievance, the individual listed above is available to help you.

You can also file a civil rights complaint with the U.S. Department of Health and Human Services, Office for Civil Rights electronically through the Office for Civil Rights Complaint Portal, available at https://ocrportal.hhs.gov/ocr/smartscreen/main.jsf, or by mail or phone at: U.S. Department of Health and Human Services, 200 Independence Avenue, SW, Room 509F, HHH Building, Washington D.C. 21201; 1-800-368-1019; 800-537-7697 (TDD). Complaint forms are available at http://www.hhs.gov/ocr/filing-with-ocr/index.html.

C. Attention

ATENCIÓN: Si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al 919-537-3588.

注意：如果您使用繁體中文，您可以免費獲得語言援助服務。請致電 919-537-3588 。

CHÚ Ý: Nếu quý vị nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho quý vị. Gọi số 919-537-3588.

주의: 한국어를 사용하시는 경우, 언어 지원 서비스를 무료로 이용하실 수 있습니다. 919-537-3588번으로 전화해 주십시오.

ATTENTION: Si vous parlez français, des services d’aide linguistique vous sont proposés gratuitement. Appelez le 919-537-3588.

ملحوظة: إذا كنت تتحدث باللغة “العربية”، فإن خدمات المساعدة اللغوية تتوافر لك مجانا. اتصل برقم  919-537-3588.

LUS CEEV: Yog tias koj hais lus Hmoob, muaj kev pab txhais lus pub dawb rau koj. Hu rau 919-537-3588.

ВНИМАНИЕ: Если вы говорите на русском языке, то вам предоставят бесплатные услуги перевода. Звоните 919-537-3855.

PAUNAWA: Kung ikaw ay nagsasalita ng Tagalog, maaari kang gumamit ng libreng serbisyo ng tulong sa wika.  Tumawag sa 919-537-3588.

ધ્યાન આપો: જો તમે ગુજરાતી ભાષા બોલતા હો, તો તમારા માટે નિઃશુલ્ક ભાષા સહાય સેવાઓ ઉપલબ્ધ છે. 919-537-3588 પર ફોન કરો.

សម្គាល់​៖ ប្រសិន​បើ​អ្នក​និយាយ​ភាសា​ខ្មែរ​ ជំនួយ​ផ្នែក​ភាសា​នឹង​មាន​ផ្តល់​ជូន​អ្នក​ដោយ​ឥត​គិត​ថ្លៃ​។ សូមទូរសព្ទទៅលេខ 919-537-3588

ACHTUNG: Wenn Sie Deutsch sprechen, stehen Ihnen kostenlos sprachliche Hilfsdienstleistungen zur Verfügung. Rufnummer: 919-537-3588.

ध्यान दें: यदि आप हिन्दी भाषी हैं तो आपके लिए मुफ्त में भाषा सहायता सेवाएं उपलब्ध हैं। 919-537-3588 नंबर पर कॉल करें।

ເຊີນຊາບ: ຖ້າທ່ານເວົ້າພາສາລາວແມ່ນມີບໍລິການຊ່ວຍເຫຼືອດ້ານພາສາບໍ່ເສຍຄ່າໃຫ້ທ່ານ. ໂທຣ 919-537-3588

注意事項：日本語を話される場合、無料の言語支援をご利用いただけます。919-537-3588まで、お電話にてご連絡ください。

Read the full policy here.

La University of North Carolina at Chapel Hill School of Dentistry (La Escuela de Odontología de La Universidad de Carolina del Norte en Chapel Hill) está comprometida a proporcionar un ambiente inclusivo y acogedor para todos los pacientes. De acuerdo con esta misión y con las leyes federales aplicables la School of Dentistry no discrimina por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo en sus programas y actividades de salud.

La School of Dentistry no excluye a las personas ni las trata de manera diferente debido a su raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo.

Con el fin de comunicarse eficazmente con todos los pacientes, la School of Dentistry:

• Proporciona asistencia y servicios gratuitos a las personas con discapacidades para que se comuniquen de manera eficaz con nosotros, como los siguientes:
  • Intérpretes de lenguaje de señas capacitados
  • Información escrita en otros formatos (letra grande, audio, formatos electrónicos accesibles, otros formatos)
• Proporciona servicios lingüísticos gratuitos a personas cuya lengua materna no es el inglés, como los siguientes:
  • Intérpretes capacitados
  • Información escrita en otros idiomas

Si necesita ayuda para recibir estos servicios gratuitos, comuníquese con el Director of Risk Management (Director de Gestión de Riesgos) (ver la información de contacto a continuación).

Si considera que la School of Dentistry no le proporcionó estos servicios o lo discriminó de otra manera por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo, puede presentar una reclamación al:

Director of Risk Management
Office of Clinical Affairs
385 S Columbia St., Suite 452
Chapel Hill, NC 27599
919-537-3588
sod-compliance@unc.edu

Puede presentar una reclamación en persona, por correo postal, fax o correo electrónico. Si necesita ayuda para hacerlo el Especialista de Cumplimiento está a su disposición para brindársela. También puede presentar una reclamación de derechos civiles ante la Office for Civil Rights (Oficina de Derechos Civiles) del Department of Health and Human Services (Departamento de Salud y Servicios Humanos) de EE.UU. de manera electrónica a través de Office for Civil Rights Complaint Portal, disponible en ocrportal.hhs.gov/ocr/smartscreen/main.jsf, o bien, por correo postal a la siguiente dirección o por teléfono a los números que figuran a continuación: U.S. Department of Health and Human Services, 200 Independence Avenue, SW, Room 509F, HHH Building, Washington D.C. 21201; 1-800-368-1019; 800-5377697 (TDD). Puede obtener los formularios de reclamación en el sitio web www.hhs.gov/ocr/filing-with-ocr/index.html.

ATENCIÓN: Si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al 919-537-3588.

注意：如果您使用繁體中文，您可以免費獲得語言援助服務。請致電 919-537-3588 。

CHÚ Ý: Nếu quý vị nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho quý vị. Gọi số 919-537-3588.

주의: 한국어를 사용하시는 경우, 언어 지원 서비스를 무료로 이용하실 수 있습니다. 919-537-3588번으로 전화해 주십시오.

ATTENTION: Si vous parlez français, des services d’aide linguistique vous sont proposés gratuitement. Appelez le 919-537-3588.

ملحوظة: إذا كنت تتحدث باللغة “العربية”، فإن خدمات المساعدة اللغوية تتوافر لك مجانا. اتصل برقم  919-537-3588.

LUS CEEV: Yog tias koj hais lus Hmoob, muaj kev pab txhais lus pub dawb rau koj. Hu rau 919-537-3588.

ВНИМАНИЕ: Если вы говорите на русском языке, то вам предоставят бесплатные услуги перевода. Звоните 919-537-3855.

PAUNAWA: Kung ikaw ay nagsasalita ng Tagalog, maaari kang gumamit ng libreng serbisyo ng tulong sa wika.  Tumawag sa 919-537-3588.

ધ્યાન આપો: જો તમે ગુજરાતી ભાષા બોલતા હો, તો તમારા માટે નિઃશુલ્ક ભાષા સહાય સેવાઓ ઉપલબ્ધ છે. 919-537-3588 પર ફોન કરો.

សម្គាល់​៖ ប្រសិន​បើ​អ្នក​និយាយ​ភាសា​ខ្មែរ​ ជំនួយ​ផ្នែក​ភាសា​នឹង​មាន​ផ្តល់​ជូន​អ្នក​ដោយ​ឥត​គិត​ថ្លៃ​។ សូមទូរសព្ទទៅលេខ 919-537-3588

ACHTUNG: Wenn Sie Deutsch sprechen, stehen Ihnen kostenlos sprachliche Hilfsdienstleistungen zur Verfügung. Rufnummer: 919-537-3588.

ध्यान दें: यदि आप हिन्दी भाषी हैं तो आपके लिए मुफ्त में भाषा सहायता सेवाएं उपलब्ध हैं। 919-537-3588 नंबर पर कॉल करें।

ເຊີນຊາບ: ຖ້າທ່ານເວົ້າພາສາລາວແມ່ນມີບໍລິການຊ່ວຍເຫຼືອດ້ານພາສາບໍ່ເສຍຄ່າໃຫ້ທ່ານ. ໂທຣ 919-537-3588

注意事項：日本語を話される場合、無料の言語支援をご利用いただけます。919-537-3588まで、お電話にてご連絡ください。

Read the full policy here.

Click here to open a copy of the authorization to release patient information form.

Carolina Dentistry is the dental office of the UNC Adams School of Dentistry. It is where our students learn and our faculty provide care. It includes what was known as the Dental Faculty Practice, the graduate student clinics and the student clinics.

With all 12 dental specialties in one place, Carolina Dentistry can provide any care you may need – from regular cleanings to complex surgery. Our experts providers will be there for you every step of the way.

As a learning health care center, there are three provider levels to choose from at Carolina Dentistry:

• Students: dental hygiene and predoctoral students provide general care.
• Residents: students who have earned a DDS degree and are completing advanced training (orthodontists, pediatric dentists) provide specialized care, such as braces, pediatrics, dentures and more.
• Faculty: fully-licensed dentists and specialists provide general and specialized care.

You may know which provider you want to see already and can indicate your preference at your first patient appointment, or your care team can recommend one for you based on your needs.

If you are signed up with MyChart, you may cancel your appointment online or through the mobile app.

If you don’t have MyChart, please call (919) 537-3737 and select:

• Option 1 for a faculty provider
• Option 4 for a resident provider
• Option 5 for a student provider

Please note, patients who do not show up for appointments may be charged a cancellation fee.

Patients who repeatedly break or cancel appointments without at least 48 hours notice may be dismissed from Carolina Dentistry at the discretion of the dental provider managing the patient’s care.

Payment methods and times of payment vary by provider level.

Our faculty providers accept MetLife dental insurance.

Our graduate student and predoctoral/dental hygiene students accept Medicaid.

Patients are encouraged to discuss payment options and questions with Patient Business Services at (919) 537-3940.

Carolina Dentistry is unable to offer sliding scale care or no-cost dental care. However, please find the list of organizations below where our students and faculty provide free or reduced cost dental care. If you or someone you know needs dental care that they cannot afford, we encourage you to explore the options provided by the below groups:

• Orange County “Project Homeless Connect”
• North Carolina Dental Society Missions of Mercy (MOM) free dental clinics
• Free and reduced clinics throughout NC
• Student Health Action Coalition (SHAC, Dental SHAC)
• The Student National Dental Association (SNDA) CAARE’s clinic
• Vidas de Esperanza Clinic
• DYOR Clinic
• The Samaritan Health Center (SHC) Dental Clinic

If you have a concern about your experience at Carolina Dentistry you may report it via your MyChart account or by sending an email at carolinadentistry@unc.edu.