Patient Information

Carolina Dentistry is the dental office of the UNC Adams School of Dentistry. It is where our students learn and our faculty provide care. It includes what was known as the Dental Faculty Practice, the graduate student clinics and the student clinics.

With all 12 dental specialties in one place, Carolina Dentistry can provide any care you may need – from regular cleanings to complex surgery. Our experts providers will be there for you every step of the way.

As a learning health care center, there are three provider levels to choose from at Carolina Dentistry:

• Students: dental hygiene and predoctoral students provide general care.
• Residents: students who have earned a DDS degree and are completing advanced training (orthodontists, pediatric dentists) provide specialized care, such as braces, pediatrics, dentures and more.
• Faculty: fully-licensed dentists and specialists provide general and specialized care.

You may know which provider you want to see already and can indicate your preference at your first patient appointment, or your care team can recommend one for you based on your needs.

If you are signed up with MyChart, you may cancel your appointment online or through the mobile app.

If you don’t have MyChart, please call (919) 537-3737 and select:

• Option 1 for a faculty provider
• Option 4 for a resident provider
• Option 5 for a student provider

Please note, patients who do not show up for appointments may be charged a cancellation fee.

Patients who repeatedly break or cancel appointments without at least 48 hours notice may be dismissed from Carolina Dentistry at the discretion of the dental provider managing the patient’s care.

Payment methods and times of payment vary by provider level.

Our faculty providers accept MetLife dental insurance.

Our graduate student and predoctoral/dental hygiene students accept Medicaid.

Patients are encouraged to discuss payment options and questions with Patient Business Services at (919) 537-3940.

Carolina Dentistry is unable to offer sliding scale care or no-cost dental care. However, please find the list of organizations below where our students and faculty provide free or reduced cost dental care. If you or someone you know needs dental care that they cannot afford, we encourage you to explore the options provided by the below groups:

• Orange County “Project Homeless Connect”
• North Carolina Dental Society Missions of Mercy (MOM) free dental clinics
• Free and reduced clinics throughout NC
• Student Health Action Coalition (SHAC, Dental SHAC)
• The Student National Dental Association (SNDA) CAARE’s clinic
• Vidas de Esperanza Clinic
• DYOR Clinic
• The Samaritan Health Center (SHC) Dental Clinic

If you have a concern about your experience at Carolina Dentistry you may report it via your MyChart account or by sending an email at carolinadentistry@unc.edu.

Your Rights as a Patient

Treating the Person: Carolina Dentistry recognizes and respects the dignity of each patient. You should expect to be treated with consideration and respect regardless of your age, color, disability, gender, gender expression, gender identity, genetic information, national origin, race, religion, sex, sexual orientation, veteran status, or source of payment.

Appropriate Services: Carolina Dentistry will provide services consistent with the patient’s needs. You may be informed about what can and cannot be provided, and your providers will make referrals for treatment when necessary. When your relationship with Carolina Dentistry ends, no matter the reason, you will be informed of remaining treatment needs.

Understanding the Plan of Care and Oral Health: Carolina Dentistry patients are entitled to a clear explanation of their dental problems, the recommended treatment(s), the anticipated results of treatment, the risks involved, and any alternative treatment options. You may receive an estimate of the costs and how long treatment may take. When complications come up during treatment that might change the plan of care or affect the anticipated results, you will receive a full explanation.

Consent and Refusal of Treatment: Carolina Dentistry patients have the right to participate in decisions about their dental treatment and have questions answered before deciding. You may refuse treatment and should expect to be fully informed of the possible risks of foregoing treatment.

Confidentiality: Patient privacy rights are protected under the Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA), applicable state laws, and Carolina Dentistry policies. All faculty, staff, residents, and students are required to abide by these laws and policies. Your information will not be disclosed without your written permission, except as permitted by law and stated in the Carolina Dentistry Notice of Privacy Practices.

Sus Derechos Como Paciente

El tratamiento de la persona: Carolina Dentistry reconoce y respeta la dignidad de cada paciente. Usted debe esperar que lo traten con consideración y respeto sin importar su edad, color, discapacidad, expresión sexual, identidad sexual, información genética, origen nacional, raza, religión, sexo, orientación sexual, estado como veterano o fuente de pago.

Servicios apropiados: Carolina Dentistry proporcionará servicios consistentes con las necesidades del paciente. Usted puede ser informado acerca de lo que se puede y no se puede proporcionar, y los proveedores lo remitirán para tratamiento en otro lugar cuando sea necesario. Cuando finalice su relación con Carolina Dentistry, no importa el motivo, se le informará sobre las necesidades que restan del tratamiento.

Entendiendo el plan de cuidado y salud oral: Los pacientes de Carolina Dentistry tienen derecho a una explicación clara de sus problemas dentales, los tratamientos recomendados, los resultados anticipados del tratamiento, los riesgos involucrados y cualquier opción de tratamiento alternativa. Es posible que reciba un estimado de los costos y cuánto tiempo puede tomar el tratamiento. Recibirá una explicación completa cuando surjan complicaciones durante el tratamiento que puedan cambiar el plan de cuidado o afectar los resultados anticipados.

Consentimiento y rechazo del tratamiento: Los pacientes de Carolina Dentistry tienen el derecho de participar en las decisiones sobre su tratamiento dental y que les respondan las preguntas antes de tomar una decisión. Usted puede rechazar el tratamiento y debe esperar que se le informe de las posibles consecuencias de tal decisión.

Confidencialidad: Los derechos de privacidad de los pacientes están protegidos bajo la ley de Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA), las leyes estatales aplicables y las políticas de Carolina Dentistry. Todos los profesores, el personal, los residentes y los estudiantes deben cumplir con estas leyes y políticas. Su información no se divulgará sin su permiso por escrito, excepto según lo permitido por la ley y establecido en el Aviso de Prácticas de Privacidad de Carolina Dentistry.

Your Responsibilities as a Patient

• To be considerate and respectful of all members of Carolina Dentistry. In order to maintain a safe and stable learning environment, Carolina Dentistry has a zero-tolerance policy for threats of violence, abusive language, or sexual harassment.
• To share honest and complete information about your medical and dental history, previous illnesses, hospitalizations, exposure to communicable diseases, allergies, medications, and current medical care.
• To let your provider know when there are changes to your general health condition or if you experience any complications and/or unanticipated discomfort following treatment.
• To ask questions and understand the nature of your dental condition and treatments.
• To follow any instructions given about follow-up treatment.
• To be available to make appointments during the entire treatment phase, to keep scheduled appointments, and to arrive for your appointments on time.
• To pay for all services when received, unless other arrangements have been approved by Carolina Dentistry.
• To keep Carolina Dentistry informed of any changes to your contact information or dental insurance as soon as possible.
• If applicable, to remain continually eligible under the admissions criteria used by the student clinics to ensure that your treatment needs align with the students’ learning experience and skill level.

Failure to meet any of the responsibilities above may lead to dismissal from Carolina Dentistry.

Sus Responsabilidades Como Paciente

• Ser considerado y respetuoso con los estudiantes, el profesorado, el personal y otros pacientes. Para mantener un ambiente de aprendizaje seguro y estable, Carolina Dentistry tiene una política de tolerancia cero para amenazas de violencia, lenguaje abusivo o acoso sexual.
• Compartir información honesta y completa sobre su historial médico y dental, enfermedades previas, hospitalizaciones, exposición a enfermedades contagiosas, alergias, medicamentos y cuidado médico actual.
• Informar a su proveedor cuando haya cambios en su estado de salud general o si sufren alguna complicación y molestias imprevistas después del tratamiento.
• Hacer preguntas y entender la naturaleza de las condiciones y tratamientos dentales.
• Seguir las instrucciones dadas sobre el tratamiento de seguimiento.
• Estar disponible para hacer citas durante toda la fase de tratamiento, asistir a las citas programadas y llegar a las citas a tiempo.
• Pagar todos los servicios recibidos, a menos que Carolina Dentistry haya aprobado otros arreglos.
• Mantener a Carolina Dentistry informada sobre cualquier cambio en su información de contacto o seguro dental lo antes posible.
• Si corresponde, para permanecer apto de manera continua bajo los criterios de admisión utilizados por las clínicas de estudiantes para garantizar que sus necesidades de tratamiento se alineen con la experiencia de aprendizaje y el nivel de habilidad de los estudiantes.

El incumplimiento de cualquiera de las responsabilidades anteriores puede causar el despido de Carolina Dentistry.

THIS NOTICE DESCRIBES HOW MEDICAL INFORMATION ABOUT YOU MAY BE USED AND DISCLOSED AND HOW YOU CAN GET ACCESS TO THIS INFORMATION. PLEASE REVIEW IT CAREFULLY.

Effective: March 10, 2003 | Revision Effective: May 1, 2018

If you have any questions or requests regarding the privacy of your medical
information, please contact:
UNC-CH HIPAA Privacy Officer
Campus Box #1150,
440 W. Franklin St.,
Chapel Hill, NC 27599
(919) 962-6332
privacy@unc.edu

A. We have a legal duty to protect health information about you.

We are required by law to protect the privacy of health information about you and that can be identified with you, which we call “protected health information,” or “PHI” for short. We must give you notice of our legal duties and privacy practices
concerning PHI:

• We must protect PHI that we have created or received about: your past, present, or future health condition; health care we provide to you; or payment for your health care.
• We must explain how we protect PHI about you.
• We must explain how, when and why we use and/or disclose PHI about you.
• We may only use and/or disclose PHI as we have described in this Notice.

This Notice describes the types of uses and disclosures that we may make and gives you some examples.

In addition, we may make other uses and disclosures which occur as a byproduct of the permitted uses and disclosures described in this Notice. The providers participating in our “organized health care arrangement” will share PHI with each other, as necessary to carry out treatment, payment or health care operations (defined below) relating to the “organized health care arrangement.”

We are required to follow the procedures in this Notice. We reserve the right to change the terms of this Notice and to make new notice provisions effective for all PHI that we maintain by first:

• Posting the revised notice in our offices;
• Making copies of the revised notice available upon request (either at our offices or through the contact person listed in this Notice); and
• Posting the revised notice on our website, www.dentistry.unc.edu.

B. For some uses and/or disclosures of PHI about you, we will obtain your general consent; for other uses and/or disclosures of PHI about you, we will obtain your authorization; and, in some circumstances, we may use and/or disclose PHI about you without your authorization.

Federal law requires us to protect the privacy of PHI about you.

In addition, North Carolina law protects not only your rights of privacy, but also your relationship with your physician and, if applicable, your mental health provider.

State law restricts our disclosure (and that of your physician or mental health provider) of your health information in many instances. However, we may disclose your health information under State and Federal law for treatment, payment, and health care operations, with your permission, pursuant to a court order, or as otherwise may be permitted or required by law.

We will request that you sign a “general consent for treatment” form which asks for your permission to provide treatment to you and provides other information and consents. This “general consent for treatment” also asks for you to sign a statement confirming that you have received a copy of this Notice. This “general consent for treatment” is different from an “authorization” that is mentioned in other parts of this Notice.

1. North Carolina state law and Federal law allow us to use and disclose PHI about you for the purposes of: providing treatment to you, obtaining payment for those services, and for health care operations. These purposes are described below.

TREATMENT:
We need to use and disclose PHI about you to provide, coordinate or manage your health care and related services. This may include communicating with other health care providers regarding your treatment and coordinating and managing your health care with others. For example, we need to use and disclose PHI about you, both inside and outside our School, when you need a prescription, lab work, or other health care services. In addition, we need to use and disclose PHI about you when referring you to another health care provider.
EXAMPLE: A dentist, dental hygienist or student treating you may need to know if you have diabetes because diabetes may slow the healing process. If so, the dentist or dental student may contact your physician or other healthcare providers for information regarding your health. Dentists, dental students, and other healthcare providers may need to share PHI about you, both inside and outside our School, in order to coordinate different services you may need. We may also need to disclose PHI about you to people outside the School who may be involved in your healthcare.

PAYMENT:
Generally, we need to use and give medical information about you to others to bill and collect payment for the treatment and services provided to you. Before you receive scheduled services, we may need to share information about these services with your health plan(s). Sharing information allows us to ask for coverage under your plan or policy and for approval of payment before we provide the services. We may also need to share portions of medical information about you with the following:

• Billing departments;
• Collection departments or agencies, or attorneys assisting us with collections, including the State of North Carolina Office of the Attorney General;
• Insurance companies, health plans and their agents which may be responsible for payment of your health care bills;
• Consumer reporting agencies (e.g., credit bureaus); and
• Others who are responsible for your bills, such as your spouse or a guarantor of your bills, as necessary for us to collect payment.

EXAMPLE: Let’s say you have a tooth removed and replaced. We may need to give your health plans (medical and dental) information about your condition and treatment you received.

The information is given to our billing department and your health plan so we can be paid or you can be reimbursed. We may also need to send the same information to a School department that reviews your care.

If you have provided a cellular telephone number to us, we may use that number to contact you regarding billing and collections, unless you tell us otherwise.

As described more below, you may request to restrict disclosure of PHI about you to your health plan for payment purposes when the PHI pertains solely to a health care item or service for which you, or another on your behalf, have paid in full out of pocket.

HEALTH CARE OPERATIONS:
We need to use and disclose PHI in performing business activities, which we call “health care operations.”

These “health care operations” allow us to improve the quality of care we provide and reduce health care costs. In addition, we may need to disclose PHI about you for the “health care operations” of other providers involved in your care to improve the quality, efficiency and costs of their care or to evaluate and improve the performance of their providers.

Examples of the way we may need to use or disclose PHI about you for “health care operations” include the following:

• Reviewing and improving the quality, efficiency and cost of care that we provide to you and our other patients. For example, we may need to use PHI about you to develop ways to assist our health care providers and staff in deciding what dental treatment should be provided to others.
• Improving health care and lowering costs for groups of people who have similar medical or dental problems and to help manage and coordinate the care for these groups of people.
  We may need to use PHI to identify groups of people with similar medical or dental problems to give them information, for instance, about treatment alternatives, classes, or new procedures.
• Reviewing and evaluating the skills, qualifications, and performance of health care providers taking care of you.
• Providing training programs for students, trainees, health care providers or non-health care professionals (for example, billing clerks or assistants, etc.) to help them practice or improve their skills.
• Cooperating with outside organizations that assess the quality of the care we and others provide. These organizations might include government agencies or accrediting bodies such as the American Dental Association Commission on Dental Education.
• Cooperating with outside organizations that evaluate, certify or license health care providers, staff or facilities in a particular field or specialty. For example, we may need to use or disclose PHI so that one of our dental residents may become certified as having expertise in a specific field of dentistry, such as orthodontics, or to organizations which accredit our special programs such as the American Dental Association Commission on Dental Education.
• Assisting various people who review our activities. For example, PHI may be seen by dentists reviewing the services provided to you, and by accountants, lawyers, and others who assist us in complying with applicable laws.
• Planning for our organization’s future operations, and fundraising for the benefit of our organization.
• Conducting business management and general administrative activities related to our organization and the services it provides such as activities performed for risk management and legal purposes.
• Resolving grievances within our organization.
• Reviewing activities and using or disclosing PHI in the event that we sell our business, property or give control of our business or property to someone else.
• Complying with this Notice and with applicable laws.

BUSINESS ASSOCIATES:
There are some services we provide through outside individuals or companies, including vendors, contracted health care providers, offsite storage facilities, and liability insurance carriers. These individuals or companies, called “Business Associates”, are required by law to provide appropriate safeguards and procedures for privacy and security of PHI entrusted to them under the contract.

2. We may use and/or disclose PHI in some circumstances only with your authorization.

In the event we may seek to use and/or disclose PHI about you for  marketing purposes, or sell PHI about you, we will only do so after obtaining your authorization. For any other use and/or disclosure of PHI about you not otherwise described in this Notice of Privacy Practices, we will seek your authorization.

3. We may use and disclose PHI under other circumstances without your authorization or providing you with an opportunity to agree or object.

We may use and/or disclose PHI about you for a number of circumstances in which you do not have to consent, give authorization or otherwise have an opportunity to agree or
object. However, some North Carolina laws regarding specific types of treatment may provide you with more protection, and those special protections are discussed in subsection B.4 below. The circumstances in which you do not have to consent, give authorization, or otherwise have an opportunity to agree or
object, include:

• When the use and/or disclosure is required by law. For example, when a disclosure is required by federal, state or local law or other judicial or administrative proceeding.
• When the use and/or disclosure is necessary for public health activities. For example, we may disclose PHI about you if you have been exposed to a communicable disease or may otherwise be at risk of contracting or spreading a disease or condition (subject to the special restrictions discussed in subsection B.5 below).
• When the disclosure relates to victims of abuse, neglect or domestic violence.
• When the use and/or disclosure is for health oversight activities.
• When the disclosure is for judicial and administrative proceedings. For example, we may disclose PHI about you in response to an order of a court or administrative tribunal.
• When the disclosure is for law enforcement purposes. For example, we may disclose PHI about you in order to comply with laws that require the reporting of certain types of wounds or other physical injuries.
• When the use and/or disclosure relates to decedents. For example, we may disclose PHI about you to a coroner or medical examiner for the purposes of identifying you should you die.
• When the use and/or disclosure relates to research. Under certain circumstances, we may disclose PHI about you for research.
• When the use and/or disclosure is to protect against a serious threat to health or safety. For example, we may disclose PHI about you to prevent or lessen a serious and imminent threat to the health or safety of a person or the public.
• When the use and/or disclosure relates to specialized government functions. For example, we may disclose PHI about you if it relates to military and veterans’ activities, national security and intelligence activities, protective services for the President, and medical suitability or determinations of the Department of State.
• When the use and/or disclosure relates to correctional institutions and in other law enforcement custodial situations. For example, in certain circumstances, we may disclose PHI about you to a correctional institution having lawful custody of you.
• When the use and/or disclosure is required under North Carolina’s laws regarding workers’ compensation. For example, in certain circumstances, we may disclose PHI about you to your employer and your employer’s workers’ compensation carrier regarding a work-related injury or illness.

4. You can object to certain uses and disclosures.

Unless you object, we may use or disclose PHI about you in the following circumstances (subject to the special restrictions discussed in subsection B.5 below):

• We may share with a family member, relative, friend or other person identified by you, PHI directly related to that person’s involvement in your care or payment for your care. We may share with a family member, authorized representative or other person responsible for your care PHI necessary to notify such individuals of your location, general condition or death.
• We may share with a public or private agency (for example, American Red Cross) PHI about you for disaster relief purposes. Even if you object, we may still share the PHI about you, if necessary for the emergency circumstances. If you would like to object to our use or disclosure of PHI about you in the above circumstances, please call our contact person listed on the cover page of this Notice.

5. You may have additional rights under other laws.

Some North Carolina laws provide you with more protection for specific types of information than federal laws protecting the privacy of medical information about you, and where applicable, we will follow the requirements of those state laws. Some of these laws are discussed in other sections above.

In addition, the following laws may apply to our treatment of you:

• If you have one of several specific communicable diseases (for example, tuberculosis, syphilis or HIV/AIDS), information about your disease will be treated as confidential, and will be disclosed without your written permission only in limited circumstances. We may not need to obtain your permission to report information about your communicable disease to State and local officials or to otherwise use or release information in order to protect against the spread of the disease.
• In connection with its supervision of our services, the North Carolina Department of Health and Human Services may make inspections of our operations and may review health information of our patients. Before we release any health information relating to you to this agency, we will provide you with written notice and the opportunity to object to this release.
• North Carolina law generally requires that we obtain your written consent before we may disclose health information related to your mental health, developmental disabilities, or substance abuse services. There are some exceptions to this requirement. We can disclose this health information to members of our workforce, our professional advisors, and to agencies or individuals that oversee our operations or that help us carry out our responsibilities in serving you. We also may disclose information to the following people: (i) a health care provider who is providing emergency medical services to you and (ii) to other mental health, developmental disabilities, and substance abuse facilities or professionals when necessary to coordinate your care or treatment. If we determine that there is an imminent threat to your health or safety, or the health or safety of someone else, we may disclose information about you to prevent or lessen the threat.
  We also will release information about you if the law requires us to do so, for example, when a court orders disclosure, when we suspect abuse or neglect of a child or disabled adult, and when one of our providers or students believes that a client has a communicable disease or is infected with HIV and is not following safety measures. If we believe it is in your best interests, we may disclose information about you for a guardianship or involuntary commitment proceeding that involves you.
• If we suspect that a child is abused or neglected, state law requires us to report the abuse or neglect to the Department of Social Services. We will disclose information about you if a court orders us to do so. If you commit a crime, or threaten to commit a crime, on the premises of our program or against our program personnel, we may report information about the crime or threat to law enforcement officers.
• Certain professional licensing rules and ethical standards may provide more protection for health information, and where applicable, we will follow those rules and standards.

6. We may contact you to provide appointment reminders. We may use and/or disclose PHI to contact you to provide a reminder to you about an appointment you have for dental care.

 7. We may contact you with information about treatment, services, products or health care providers. We may use and/or disclose PHI to manage or coordinate your healthcare. This may include telling you about treatments, services, products and/or other healthcare providers. We may also use and/or disclose PHI to give you gifts of a small value. EXAMPLE: If you are diagnosed with gum disease, we may tell you about related services that may be of interest to you.

8. We may contact you for fundraising activities.

We may use and/or disclose PHI about you, including disclosure to a foundation, to contact you to raise money for the School and its operations.

We may release treating provider(s), department(s) of service, and outcome(s) information related to treatment or services you received at the School, your insurance status, and demographic information about you (including addresses, contact information, age, date of birth, and gender), as well as the dates you received treatment or services from us.

Every fundraising communication from us to you will provide you with an opportunity and means to opt out of receiving such communications in the future. You may opt out of receiving fundraising communications at this time by notifying the HIPAA Privacy Liaison at 919-537-3588.

** ANY OTHER USE OR DISCLOSURE OF PHI ABOUT YOU REQUIRES YOUR WRITTEN AUTHORIZATION **

Under any circumstances other than those listed above, we will ask for your written authorization before we use or disclose PHI about you. If you sign a written authorization allowing us to disclose PHI about you in a specific situation, you can later cancel your authorization in writing by contacting our HIPAA Privacy Liaison.

If you cancel your authorization in writing, we will not disclose PHI about you after we receive your cancellation, except for disclosures which were being processed before we received your cancellation.

C. You have several rights regarding PHI about you. 

1. You have the right to request restrictions on uses and disclosures of PHI about you.

You have the right to request that we restrict the use and disclosure of PHI about you. We are not required to agree to your requested restrictions in most circumstances.

However, even if we agree to your request, in certain situations your restrictions may not be followed. These situations include emergency treatment, disclosures to the Secretary of the Department of Health and Human Services, and uses and disclosures described in subsection B.2 of the previous section of this Notice.

We must agree to your request to restrict disclosure of PHI about you which pertains solely to a health care item or service for which you, or another on your behalf, have paid in full out of pocket, if such disclosure is to a health plan for the purpose of carrying out payment or health care operations.

You may request a restriction by contacting the HIPAA Privacy Liaison at 919-537-3588.

2. You have the right to request different ways to communicate with you.

You have the right to request how and where we contact you about PHI. For example, you may request that we contact you at your work address or phone number or by email. Your request must be in writing.

We must accommodate reasonable requests, but, when appropriate, may condition that accommodation on your providing us with information regarding how payment, if any, will be handled and your specification of an alternative address or other method of contact. You may request alternative communications by contacting the HIPAA Privacy Liaison at 919-537-3588.

3. You have the right to see and copy PHI about you.

You have the right to request to see and receive a copy of PHI contained in clinical, billing and other records used to make decisions about you. You have the right to receive your copy of PHI in its original electronic version if possible or, if not possible, in another electronic format that is mutually agreeable to you and us. Your request must be in writing. We may charge you related fees. Instead of providing you with a full copy of the PHI, we may give you a summary or explanation of the PHI about you, if you agree in advance to the form and cost of the summary or explanation.

There are certain situations in which we are not required to comply with your request. Under these circumstances, we will respond to you in writing, stating why we will not grant your request and describing any rights you may have to request a review of our denial.

You may request to see and receive a copy of PHI about you by contacting the Patient Records department at 919- 537-3515.

4. You have the right to request amendment of PHI about you.

You have the right to request that we make amendments to clinical, billing and other records used to make decisions about you. Your request must be in writing and must explain your reason(s) for the amendment.

We may deny your request if:
1) the information was not created by us (unless you prove the creator of the information is no longer available to amend the record);
2) the information is not part of the records used to make decisions about you;
3) we believe the information is correct and complete; or
4) you would not have the right to see and copy the record as described in paragraph 3 above.

We will tell you in writing the reasons for the denial and describe your rights to give us a written statement disagreeing with the denial.

If we accept your request to amend the information, we will make reasonable efforts to inform others of the amendment, including persons you name who have received PHI about you and who need the amendment.

You may request an amendment of PHI about you by contacting the HIPAA
Privacy Liaison at 919-537-3588.

5. You have the right to a listing of disclosures we have made.

If you ask our contact person in writing, you have the right to receive a written list of certain disclosures we have made of PHI about you. You may ask for disclosures made up to six (6) years before your request.

We are required to provide a listing of all disclosures except the following:

• For your treatment
• For billing and collection of payment for your treatment
• For health care operations
• Made to or requested by you, or that you authorized
• Occurring as a byproduct of permitted uses and disclosures
• Made to individuals involved in your care, for directory or notification purposes, or for other purposes described in subsection B.3 above
• Allowed by law when the use and/or disclosure relates to certain specialized government functions or relates to correctional institutions and in other law enforcement custodial situations (please see subsection B.2 above) and
• As part of a limited set of information which does not contain certain information which would identify you

The list will include the date of the disclosure, the name (and address, if available) of the person or organization receiving the information, a brief description of the information disclosed, and the purpose of the disclosure.

If, under permitted circumstances, PHI about you has been disclosed for certain types of research projects, the list may include different types of information, such as the name and a brief description of the protocol or research activity, a brief description of the type of PHI disclosed, the date or period of disclosure, and contact information for the research sponsor and the researcher to whom PHI was disclosed.

If you request a list of disclosures more than once in 12 months, we can charge you a reasonable fee. You may request a listing of disclosures by contacting the HIPAA Privacy Liaison at 919-537-3588.

6. You have the right to a breach notification.

You have the right to receive notice in the event of a breach of your unsecured PHI.

7. You have the right to a copy of this Notice.

You have the right to request a paper copy of this Notice at any time by contacting the HIPAA Liaison. We will provide a copy of this Notice no later than the date you first receive service from us (except for emergency services, and then we will provide the Notice to you as soon as possible).

D. You may file a complaint about our privacy practices.

If you think we have violated your privacy rights, or you want to complain to us about our privacy practices, you can contact the person listed below:

HIPAA Privacy Liaison
UNC Adams School of Dentistry
CB # 7450
385 S. Columbia Street
Chapel Hill, NC 27599-7450
Phone: (919) 537-3588
sod-privacy@unc.edu

HIPAA Privacy Officer
University of North Carolina at Chapel Hill
CB #1150
440 W. Franklin Street
Chapel Hill, NC 27599
Phone: (919) 962-6332
privacy@unc.edu

You may also send a written complaint to the United States Secretary of the Department of Health and Human Services. Contact information can be found at the website for the Office of Civil Rights at www.hhs.gov/ocr.

If you file a complaint, we will not take any action against you or
change our treatment of you in any way.

E. Effective Date of This Notice

This Notice of Privacy Practices is effective on May 1, 2018.

ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO PUEDE USARSE Y DIVULGARSE LA INFORMACIÓN MÉDICA SOBRE USTED Y CÓMO PUEDE OBTENER ACCESO A ESTA INFORMACIÓN. POR FAVOR, REVÍSELA CON CUIDADO.

En efecto a partir del: 10 de marzo de 2003 | Revisión disponible: 1 de mayo de 2018

Si tiene preguntas o solicitudes relacionadas con la privacidad de su información médica, por favor consulte al UNC HIPAA Privacy Officer (Coordinador de privacidad de HIPAA) al (919) 962-6332 CB #1150, 440 W. Franklin St., Chapel Hill, NC 27599, o por correo electrónico a privacy@unc.edu.

A. Tenemos un deber legal de proteger la información sobre su salud.

La ley nos obliga a proteger la privacidad de la información sobre su salud y que pueda relacionarse con usted, lo que conocemos como “información protegida sobre su salud” o “PHI” (por sus siglas en inglés). Debemos comunicarle nuestros deberes legales y prácticas de privacidad relacionadas con la PHI:

• Debemos proteger la PHI que hemos creado o recibido sobre: su condición de salud pasada, presente y futura, la atención en salud que le brindamos o el pago por su atención en salud.
• Debemos explicar cómo protegemos su PHI.
• Debemos explicar cómo, cuándo y por qué usamos y/o divulgamos su PHI.
• Sólo podemos usar y/o divulgar la PHI como lo describimos en este aviso.

Este aviso describe los tipos de usos y divulgaciones que podemos hacer y ofrecerle algunos ejemplos. Además, podemos hacer otros usos y divulgaciones que se derivan de los usos y divulgaciones permitidas descritas en este aviso. Los proveedores que participan en nuestro “acuerdo organizado de atención en salud” compartirán la PHI entre ellos, según sea necesario para realizar el tratamiento, pago u operaciones de atención en salud (definidos a continuación) relacionados con el “acuerdo organizado de atención en salud”.

Estamos obligados a seguir los procedimientos de este aviso. Nos reservamos el derecho a cambiar los términos de este aviso y a realizar nuevas disposiciones efectivas para toda la PHI que mantenemos:

• Publicando el aviso que se revisó en nuestras oficinas,
• Realizando copias del aviso que se revisó, según solicitud (ya sea en nuestras oficinas o a través de la persona de contacto que se presente en este aviso) y
• Publicando el aviso que se revisó en nuestra página web, www.dentistry.unc.edu.

B. Para algunos usos y/o divulgaciones de su phi, obtendremos su consentimiento general; para otros usos y/o divulgaciones de su phi, obtendremos su autorización; y, en algunas circunstancias, podremos usar y/o divulgar su phi sin su autorización.

La ley federal nos obliga a proteger su PHI. Además, la ley de Carolina del Norte protege, no sólo sus derechos de privacidad, sino también su relación con su médico y, si aplica, su proveedor en salud mental. La ley estatal restringe nuestra divulgación (y la de su médico o proveedor en salud mental) de su información sobre salud en muchos casos. Sin embargo, podremos divulgar su información sobre salud según la ley estatal y federal para tratamiento, pago y operaciones de atención en salud, con su permiso, según una orden de la corte o según lo permita u obligue la ley. Le solicitaremos que firme un formato de “consentimiento general para tratamiento” el cual pide su permiso para proporcionarle tratamiento y ofrece otra información y consentimientos. Este “consentimiento general para tratamiento” también le pide que firme una declaración confirmando que Usted recibió una copia de este aviso. Este “consentimiento general para tratamiento” es diferente de una “autorización” la cual se menciona en otras partes de este aviso.

1. La ley estatal y federal en Carolina del Norte nos permite usar y divulgar su PHI con los propósitos de: proporcionarle tratamiento, obtener el pago por los servicios y para operaciones de atención en salud. Estos propósitos se describen a continuación.

TRATAMIENTO:
Necesitamos usar y divulgar su PHI para proporcionar, coordinar o gestionar su atención en salud y servicios relacionados. Esto puede incluir comunicarse con otros proveedores de atención en salud en relación con su tratamiento y coordinar y gestionar su atención en salud con otros. Por ejemplo, necesitamos usar y divulgar su PHI, tanto dentro como fuera de nuestra facultad, cuando Usted necesita una prescripción, un trabajo de laboratorio u otros servicios de atención en salud. Además, necesitamos usar y divulgar su PHI cuando lo enviamos a otro proveedor de atención en salud.

EJEMPLO: un odontólogo, técnico dental o estudiante que lo esté tratando necesita saber si Usted tiene diabetes porque la diabetes puede demorar el proceso de curación. Si es así, el odontólogo o estudiante de odontología puede contactar a su médico u otros proveedores de atención en salud para obtener información relacionada con su salud. Los odontólogos, estudiantes de odontología y otros proveedores de atención en salud pueden necesitar compartir su PHI, tanto dentro como fuera de nuestra facultad, con el fin de coordinar los diferentes servicios que Usted pueda necesitar. También puede ser necesario que usemos o divulguemos su PHI a personas de fuera de nuestra facultad que estén involucradas con su atención en salud.

PAGO:
Por lo general, es necesario que usemos o demos su información médica a otros para facturar y recibir el pago por el tratamiento y los servicios que se le prestaron. Antes de recibir sus servicios programados, podría ser necesario que compartiéramos información sobre estos servicios con sus planes de salud. Compartir la información nos permite solicitar el cubrimiento según su plan o póliza y la aprobación del pago antes de brindarle los servicios. También podría ser necesario que compartiéramos partes de su información médica con las siguientes entidades:

• Departamentos de facturación,
• Departamentos o agencias de recaudación, o abogados que nos ayudan con la recaudación, incluida la Oficina del Fiscal General del estado de Carolina del Norte,
• Compañías de seguros, planes de salud y sus agentes, los cuales pueden ser los responsables del pago de las facturas de su atención en salud,
• Centrales de riesgo (p.e., agencias de crédito), y
• Otros que sean responsables de sus facturas, como su cónyuge o garante de sus cuentas, según sea necesario para que recaudemos su pago.

EJEMPLO: vamos a decir que a usted se le extrajo un diente y que se le reemplazó. Puede ser necesario que demos información a sus planes de salud (médico y odontológico) sobre su condición y el tratamiento que recibió. Se da la información a nuestro departamento de facturación y a su plan de salud, así podremos recibir el pago o se le puede reembolsar a usted. También puede ser necesario que enviemos la misma información al departamento de la facultad que revisa su atención.

Si usted nos ha dado un número de teléfono celular, podremos usarlo para contactarlo en relación con la facturación y recaudación, a menos que Usted nos indique lo contrario.

Como se describe más adelante, usted puede solicitar la restricción de divulgar su PHI a su plan de salud para propósitos de pago cuando la PHI se refiere solamente a un artículo o servicio de atención en salud por el cual usted, o alguien en su nombre, ha pagado de su bolsillo.

OPERACIONES DE ATENCIÓN EN SALUD:
Necesitamos usar y divulgar la PHI al realizar actividades de negocio, las cuales llamamos “operaciones de atención en salud.” Estas “operaciones de atención en salud” nos permiten mejorar la calidad de la atención que brindamos y disminuir los costos de atención en salud. Además, podremos necesitar divulgar su PHI para las “operaciones de atención en salud” de otros proveedores involucrados con su atención para mejorar la calidad, eficiencia y costos de su atención o para evaluar y mejorar el desempeño de sus proveedores. Los ejemplos sobre la manera en que podríamos necesitar usar o divulgar su PHI para las “operaciones de atención en salud” incluyen los siguientes:

• Revisar y mejorar la calidad, eficiencia y costos de la atención que le brindamos a usted y a nuestros otros pacientes. Por ejemplo, podremos necesitar usar su PHI para desarrollar maneras de asistir a nuestros proveedores de atención en salud y personal en la decisión de qué tratamiento odontológico debería brindarse a otros.
• Mejorar la atención en salud y disminuir costos para grupos de personas que tengan problemas médicos u odontológicos similares y para ayudar a gestionar y coordinar la atención para estos grupos de personas. Podríamos necesitar usar la PHI para identificar grupos de personas con problemas médicos u odontológicos similares para darles información, por ejemplo, sobre alternativas de tratamiento, clases o nuevos procedimientos.
• Revisar y evaluar las habilidades, calificaciones y desempeño de los proveedores de atención en salud que lo atienden a usted.
• Proporcionar programas de capacitación para estudiantes, aprendices, proveedores de atención en salud o profesionales fuera del campo de la atención en salud (por ejemplo, empleados o asistentes de facturación, etc.) para ayudarles a practicar o mejorar sus habilidades.
• Cooperar con organizaciones externas que evalúan la calidad de la atención que nosotros y otros brindamos. Estas organizaciones pueden incluir agencias del gobierno u organismos de acreditación como la American Dental Association Commission on Dental Education.
• Cooperar con organizaciones externas que evalúan, certifican o expiden licencias a los proveedores de atención en salud, personal o instalaciones en un campo particular o especialidad. Por ejemplo, podremos usar o divulgar la PHI para que uno de nuestros residentes en odontología pueda certificarse por la experiencia en un campo específico de la odontología, como la ortodoncia, o para organizaciones que acrediten nuestros programas especiales como la American Dental Association Commission on Dental Education.
• Asistir a varias personas que revisan nuestras actividades. Por ejemplo, la PHI pueden verla odontólogos que revisan los servicios que se le prestaron a usted, y por contadores, abogados y otros que nos asisten en el cumplimiento de las leyes que nos aplican.
• Planear las operaciones futuras de nuestra organización y el recaudo de fondos para el beneficio de nuestra organización.
• Dirigir la gestión del negocio y las actividades generales administrativas relacionadas con nuestra organización y los servicios que ofrece como las actividades realizadas para la gestión de riesgos y propósitos legales.
• Resolver quejas dentro de nuestra organización.
• Revisar actividades y usar o divulgar la PHI en el caso de que vendamos nuestro negocio, propiedad o demos control de nuestro negocio o propiedad a alguien más.
• Cumplir con este aviso y con las leyes que apliquen.

ASOCIADOS DEL NEGOCIO:
hay algunos servicios que brindamos a través de personas o compañías externas, incluidos vendedores, contratistas proveedores de atención en salud, instalaciones de almacenamiento externas y compañías de seguros de responsabilidad civil. Estas personas o compañías, llamados “asociados del negocio” están obligados por la ley a brindar las protecciones y procedimientos para la privacidad y seguridad de la PHI que se les ha confiado bajo el contrato.

2. Podremos usar y / o divulgar la PHI en algunas circunstancias sólo con su autorización.

En el caso de que pudiésemos usar y /o divulgar su PHI para fines de mercadeo o vender su PHI, sólo lo podremos hacer luego de obtener su autorización. Para cualquier otro caso de uso y / o divulgación de su PHI diferente a los descritos en este comunicado de prácticas de privacidad, solicitaremos su autorización.

3. Podremos usar y / o divulgar la PHI en otras circunstancias sin su autorización o permitiéndole la oportunidad de aceptar u objetar.

Podremos usar y / o divulgar su PHI en un número de circunstancias en las cuales Usted no tiene que dar su consentimiento, autorizar o tener la oportunidad de aceptar u objetar. Sin embargo, algunas leyes en Carolina del Norte relacionadas con tipos de tratamientos específicos pueden brindarle a usted algo más de protección, y estas protecciones especiales se tratan en la sub sección B.4 que se presenta a continuación. Las circunstancias en las cuales Usted no tiene que dar su consentimiento, autorizar o tener la oportunidad de aceptar u objetar, incluyen:

• Cuando el uso y / o la divulgación sean obligados por la ley. Por ejemplo, cuando una divulgación es obligada por la ley federal, estatal o local o por otro procedimiento judicial o administrativo.
• Cuando el uso y / o la divulgación son necesarios para actividades de salud pública. Por ejemplo, podremos divulgar su PHI si usted ha estado expuesto a una enfermedad contagiosa o puede estar en riesgo de contraer o propagar una enfermedad o condición (con sujeción a las restricciones especiales que se tratan en la sub sección B.5 que se presenta a continuación).
• Cuando la divulgación se relaciona con víctimas de abuso, abandono o violencia doméstica.
• Cuando el uso y / o la divulgación es para actividades de supervisión de la salud.
• Cuando la divulgación es para procedimientos judiciales y administrativos. Por ejemplo, podremos divulgar su PHI en respuesta a una orden de un tribunal de la corte o administrativo.
• Cuando la divulgación es para propósitos de la aplicación de la ley. Por ejemplo, podremos divulgar su PHI con el fin de cumplir con las leyes que exigen el informe de ciertos tipos de heridas u otras lesiones físicas. Cuando el uso y / o la divulgación se relacionan con difuntos. Por ejemplo, podremos divulgar su PHI a un forense o examinador médico para el propósito de identificar las causas de su muerte.
• Cuando el uso y / o la divulgación se relacionan con investigación. Bajo ciertas circunstancias, podremos divulgar su PHI para investigación.
• Cuando el uso y / o la divulgación es de protección contra una amenaza grave para la salud o la seguridad. Por ejemplo, podremos divulgar su PHI para prevenir o disminuir una amenaza grave e inminente para la salud o la seguridad de una persona o el público.
• Cuando el uso y / o la divulgación se relacionan con funciones especializadas del gobierno. Por ejemplo, podremos divulgar su PHI si se relaciona con actividades militares o de veteranos, actividades de seguridad e inteligencia nacional, servicios de protección para el Presidente y la pertinencia o determinaciones médicas del Departamento de Estado.
• Cuando el uso y / o la divulgación se relacionan con instituciones correccionales y en otras situaciones de custodia de las fuerzas del orden. Por ejemplo, en ciertas circunstancias, podremos divulgar su PHI a una institución correccional que tenga la custodia legal sobre usted.
• Cuando el uso y / o la divulgación se relacionan con funciones especializadas del gobierno. Por ejemplo, podremos divulgar su PHI si se relaciona con actividades militares o de veteranos, actividades de seguridad e inteligencia nacional, servicios de protección para el Presidente y la pertinencia o determinaciones médicas del Departamento de Estado.
• Cuando el uso y / o la divulgación se relacionan con instituciones correccionales y en otras situaciones de custodia de las fuerzas del orden. Por ejemplo, en ciertas circunstancias, podremos divulgar su PHI a una institución correccional que tenga la custodia legal sobre usted.

4. Usted puede objetar ciertos usos y divulgaciones.

A menos de que usted lo objete, podremos divulgar su PHI en las siguientes circunstancias (con sujeción a las restricciones especiales que se tratan en la sub sección B.5 que se presenta a continuación):

• Podremos compartir con un familiar, pariente, amigo u otra persona que usted identifique, la PHI relacionada directamente con la participación de esa persona en su atención o pago de su atención. Podremos compartir con un familiar, representante autorizado u otra persona responsable de su atención la PHI necesaria para comunicarle a estas personas sobre su ubicación, condición general o muerte.
• Podremos compartir con una agencia pública o privada (por ejemplo, la Cruz Roja) su PHI para fines de socorro en un desastre. Si es necesario por circunstancias de emergencia, aunque usted lo objete, compartiremos su PHI.

Si usted desea objetar nuestro uso o divulgación de su PHI en las circunstancias anteriores, por favor, llame a la persona de contacto que se presenta en la portada de este aviso.

5. Usted puede tener derechos adicionales bajo otras leyes.

Algunas leyes de Carolina del Norte le brindan más protección para tipos específicos de información que las leyes federales que protegen la privacidad de su información médica, y donde éstas apliquen, seguiremos los requisitos de esas leyes estatales. Algunas de estas leyes se tratan en otras secciones anteriores. Además, las siguientes leyes podrían aplicar sobre el tratamiento que le ofrecemos a usted:

• Si usted tiene una de las muchas enfermedades contagiosas específicas (por ejemplo, tuberculosis, sífilis o VIH / SIDA), la información sobre su enfermedad se tratará como confidencial y se divulgará sin su permiso por escrito sólo bajo circunstancias limitadas. Podremos no necesitar obtener su permiso para reportar la información sobre su enfermedad contagiosa a los funcionarios estatales o locales o para usar o divulgar la información con el fin de protección contra la propagación de la enfermedad.
• En relación con la supervisión de nuestros servicios, el Departamento de Salud y Servicios Sociales de Carolina del Norte podrá realizar inspecciones de nuestras operaciones y podrá revisar la información en salud de nuestros pacientes. Antes de divulgarle a esta agencia cualquier información en salud relacionada con usted, le enviaremos a usted un aviso por escrito y la oportunidad para que objete esta divulgación.
• Por lo general, la ley en Carolina del Norte nos obliga a que obtengamos su consentimiento por escrito antes de poder divulgar información en salud relacionada con sus servicios en salud mental, discapacidades del desarrollo o por abuso de sustancias. Existen algunas excepciones a esta obligación. Podemos divulgar esta información en salud a miembros de nuestra fuerza de trabajo, nuestros asesores profesionales y a las agencias o personas que supervisan nuestras operaciones o que nos ayudan a llevar a cabo nuestras responsabilidades en los servicios que le ofrecemos a usted. También podremos divulgar información a las siguientes personas: (i) un proveedor de atención en salud que le esté brindando a Usted servicios médicos de emergencia y (ii) a otras instalaciones o profesionales en salud mental, discapacidades del desarrollo o abuso de sustancias cuando sea necesario coordinar su atención o tratamiento. Si determinamos que existe una amenaza inminente a su salud o su seguridad o a la salud y seguridad de alguien más, podremos divulgar su información para prevenir o disminuir la amenaza. También divulgaremos su información si la ley nos obliga a hacerlo, por ejemplo, cuando se presenta una orden de la corte, cuando sospechamos que hay abuso o abandono de un menor de edad o adulto discapacitado, y cuando uno de nuestros proveedores o estudiantes crean que un cliente tiene una enfermedad contagiosa o está infectado con el VIH y no sigue las medidas de seguridad. Si creemos que esto es por su mejor interés, podremos divulgar su información a una custodia o procedimiento de compromiso involuntario que esté relacionado con usted.
• Si sospechamos que un menor de edad es abusado o abandonado, la ley estatal nos obliga a reportar el abuso o abandono al Departamento de Servicios Sociales. Divulgaremos su información si una corte nos lo ordena. Si usted comete un crimen o amenaza con cometer un crimen en las instalaciones de nuestro programa o contra el personal de nuestro programa, podremos reportar la información sobre el crimen o la amenaza a los oficiales de las fuerzas del orden.
• Ciertas reglas y estándares éticos de las licencias profesionales podrán brindar más protección a la información en salud y, donde esto aplique, seguiremos estas reglas y estándares.

6. Podremos comunicarnos con usted para recordarle sus citas programadas.

Podremos usar y / o divulgar la PHI para contactarnos con usted sobre una cita que tenga para atención odontológica.

7. Podremos contactarlo para informarle sobre tratamientos, servicios, productos o proveedores de atención en salud.

Podremos usar y / o divulgar la PHI para gestionar o coordinar su atención en salud. Esto podría incluir contarle sobre sus tratamientos, servicios, productos y / u otros proveedores de atención en salud. También podremos usar y / o divulgar la PHI para ofrecerle regalos de un valor menor.

EJEMPLO: si a usted le diagnostican una enfermedad en las encías, podremos contarle sobre los servicios relacionados que pudiesen interesarle.

1. 8. Podremos contactarlo para actividades de recaudación de fondos.

Podremos usar y / o divulgar su PHI, incluida la divulgación a una fundación, para que lo contacte para recaudar dinero para la facultad y sus operaciones. Podremos divulgar proveedores que lo estén tratando, departamentos de servicio e información de resultados relacionados con un tratamiento o servicios que usted recibió en la Escuela, su estado de seguro y su información demográfica (incluidas dirección, información de contacto, edad, fecha de nacimiento y género) así como las fechas en que usted recibió nuestros tratamientos o servicios. Cada comunicación sobre recaudo de fondos que le enviemos, le brindará una oportunidad y los medios para optar por no recibir este tipo de comunicaciones en el futuro. En este momento, usted puede optar por no recibir comunicaciones sobre recaudación de fondos notificando al HIPAA Privacy Liaison (Coordinador de privacidad de HIPAA) al 919-537-3588.

** CUALQUIER OTRO USO O DIVULGACIÓN DE SU PHI NECESITA DE SU AUTORIZACIÓN POR ESCRITO **

Bajo cualquier circunstancia diferente a las que se presentaron anteriormente, le solicitaremos una autorización por escrito antes de usar o divulgar su PHI. Si Usted firma una autorización por escrito que nos permite divulgar su PHI en una situación específica, después puede cancelar por escrito su autorización contactando a nuestro HIPAA Privacy Liaison (Coordinador de privacidad de HIPAA). Si cancela su autorización por escrito, nosotros no divulgaremos su PHI luego de recibir su cancelación, excepto las divulgaciones que se hayan procesado antes de haber recibido su cancelación.

C. Usted cuenta con muchos derechos relacionados con su phi.

1. Usted tiene el derecho a solicitar restricciones sobre los usos y divulgaciones de su PHI.

Usted tiene el derecho a solicitar que restrinjamos el uso y divulgación de su PHI. No estamos obligados a estar de acuerdo con su solicitud de restricciones en la mayoría de circunstancias. Sin embargo, aun si aceptamos su solicitud, podremos no seguir sus restricciones en algunas situaciones. Estas situaciones incluyen tratamiento de emergencia, divulgaciones a la Secretaría del Departamento de Salud y Servicios Sociales, y usos y divulgaciones descritos en la sub sección B.2 de la sección anterior de este comunicado. Debemos aceptar su solicitud para restringir la divulgación de su PHI que se relacione exclusivamente con un artículo o servicio de atención en salud por el cual Usted, u otra persona en su nombre, pagó en su totalidad de su bolsillo, si tal divulgación es para un plan de salud por el propósito de llevar a cabo el pago u operaciones de atención en salud. Usted puede solicitar una restricción contactando al HIPAA Privacy Liaison (Coordinador de privacidad de HIPAA) al 919-537-3588.

2. Usted tiene el derecho a solicitar diferentes formas para comunicarse con Usted.

Usted tiene el derecho a solicitar cómo y dónde podemos contactarlo sobre su PHI. Por ejemplo, puede solicitar que lo contactemos en su dirección de oficina o por teléfono o por correo electrónico. Su solicitud debe ser por escrito. Podremos ajustarnos a solicitudes razonables, pero, cuando sea apropiado, podríamos condicionar que se nos brinde información relacionada sobre cómo se manejará la forma de pago, si la hay, y su especificación sobre una dirección alternativa u otro método de contacto. Puede solicitar una forma de comunicación alternativa, contactándose con el HIPAA Privacy Liaison (Coordinador de privacidad de HIPAA) al 919-537-3588.

3. Usted tiene el derecho a ver y a copiar su PHI.

Usted tiene el derecho a solicitar ver y a recibir una copia de la PHI presente en registros clínicos, facturación y otros, que se utilizaron para tomar decisiones sobre usted. Usted tiene el derecho a recibir su copia de la PHI en su versión electrónica original, si esto es posible y, si no es posible, en otro formato electrónico que se acepte mutuamente tanto por usted como por nosotros. Su solicitud deberá ser por escrito. Podremos cobrarle algunas tarifas. A cambio de proporcionarle una copia de la PHI en su totalidad, podremos entregarle un resumen o explicación de su PHI, si Usted acepta por adelantado la forma y el valor del resumen o explicación. Existen ciertas situaciones en las que no estamos obligados a cumplir con su solicitud. Bajo estas circunstancias, le responderemos por escrito, declarando el por qué no podemos aceptar su solicitud y describiendo algunos de los derechos que usted pudiese tener para solicitar una revisión sobre nuestra negación. Usted puede solicitar ver y recibir una copia de su PHI contactándose con el Departamento de registros de pacientes al (919) 537-3515.

4. Usted tiene el derecho a solicitar la modificación de su PHI.

Usted tiene el derecho a que realicemos modificaciones en sus registros clínicos, en la facturación y otros, que se utilizaron para tomar decisiones sobre usted. Su solicitud debe ser por escrito y debe explicar sus razones para la modificación. Podremos rechazar su solicitud si:

1. la información no fue creada por nosotros (a menos que Usted pruebe que el creador de la información no se encuentra disponible para modificar el registro),
2. la información no hace parte de los registros que se utilizaron para tomar decisiones sobre usted,
3. creemos que la información es correcta y completa, o
4. Usted podría no tener el derecho a ver y copiar el registro como se describe anteriormente en el párrafo 3.

Le informaremos por escrito las razones de la negación y le describiremos sus derechos para presentar una declaración por escrito en la que exponga su desacuerdo con la negación. Si aceptamos su solicitud para modificar la información, haremos los esfuerzos razonablemente necesarios para informar a otros sobre la modificación, incluidas las personas que Usted haya nombrado para recibir su PHI y que necesiten la modificación. Usted puede solicitar una modificación de su PHI contactando al HIPAA Privacy Liaison (Coordinador de privacidad de HIPAA) al 919-5373588.

5. Usted tiene el derecho a tener una lista de las divulgaciones que hemos hecho.

Si usted solicita a nuestra persona de contacto por escrito, tiene el derecho a recibir un listado de ciertas divulgaciones que hemos hecho de su PHI. Usted puede solicitar divulgaciones de hasta seis (6) años antes de su solicitud. Estamos obligados a ofrecer un listado de todas las divulgaciones, excepto las siguientes:

• Para su tratamiento.
• Para facturación y recaudo del pago por su tratamiento. Para operaciones de atención en salud.
• Las hechas o solicitadas por Usted o que Usted autorizó. Las que se derivan de los usos y divulgaciones permitidas.
• Las hechas para personas involucradas con su atención, para propósitos de información o comunicación o para otros propósitos descritos anteriormente en la sub sección B.3.
• Las permitidas por la ley cuando el uso y/o la divulgación se relaciona con ciertas funciones especializadas del gobierno o relacionadas con instituciones correccionales y en otras situaciones de custodia de las fuerzas del orden (por favor, ver la sub sección B.2) y
• Como parte de un grupo limitado de información el cual no contiene cierto tipo de información que pudiese identificarlo.

La lista incluirá la fecha de la divulgación, el nombre (y la dirección, si está disponible) de la persona u organización que recibió la información que se divulgó y el propósito de la divulgación. Si, bajo las circunstancias permitidas, su PHI se ha divulgado para ciertos tipos de proyectos de investigación, la lista puede incluir diferentes tipos de información, como el nombre y una breve descripción del protocolo o actividad de investigación, una breve descripción del tipo de la PHI que se divulgó, la fecha o periodo de divulgación y la información de contacto del patrocinador de la investigación y del investigador al que se divulgó la PHI.

Podríamos cobrarle una tarifa razonable, si usted solicita una lista de divulgaciones más de una vez en 12 meses. Usted puede solicitar un listado de las divulgaciones contactando al HIPAA Privacy Liaison (Coordinador de privacidad de HIPAA) al 919-537-3588.

6. Usted tiene el derecho a que se le comunique el quebrantamiento.

Usted tiene el derecho a recibir una comunicación en el caso de que se quebrante su PHI sin garantías.

7. Usted tiene el derecho a tener una copia de este aviso.

Usted tiene el derecho a solicitar una copia impresa de este aviso en cualquier momento contactando al HIPAA Liaison (Coordinador de privacidad). Le proporcionaremos una copia de este aviso no más tarde de la fecha de la primera vez en que usted reciba nuestros servicios (excepto en los servicios de emergencia, luego le haremos llegar el aviso tan pronto como sea posible).

D. USTED PUEDE REGISTRAR UNA QUEJA SOBRE NUESTRAS PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD. Si usted cree que hemos violado sus derechos a la privacidad o quiere quejarse sobre nuestras prácticas de privacidad, puede contactar a la persona que se presenta a continuación:

HIPAA Privacy Liaison
UNC School of Dentistry
CB # 7450
385 S. Columbia Street
Chapel Hill, NC 27599-7450
Phone: (919) 537-3588
sod-privacy@unc.edu

HIPAA Privacy Officer
University of North Carolina at Chapel Hill
CB #1150
440 W. Franklin Street
Chapel Hill, NC 27599
Phone: (919) 962-6332
privacy@unc.edu

También puede enviar una queja por escrito a la Secretaría del Departamento de Salud y Servicios Sociales de los Estados Unidos. Puede encontrar la información de contacto en la página web de la Oficina de Derechos Civiles, www.hhs.gov/ocr.

Si usted registra una queja, no tomaremos ninguna acción en su contra, ni cambiaremos de ninguna manera su tratamiento.

E. Fecha de efectividad de este aviso

Este aviso tiene efecto a partir del 1 de mayo de 2018.

The UNC Adams School of Dentistry complies with applicable Federal civil rights laws and does not discriminate on the basis of race, color, national origin, age, disability, or sex. The Adams School of Dentistry does not exclude people or treat them differently because of race, color, national origin, age, disability, or sex.

A. Free Aids and Services

The Adams School of Dentistry:

• Provides free aids and services to persons with disabilities, such as:
  • Qualified sign language interpreters
  • Written information in other formats (large print, audio, accessible electronic formats)
• Provides free language services to persons whose primary language is not English, such as
  • Qualified interpreters
  • Information written in other languages

If you need assistance in obtaining these free services, contact:

Interpretation Services
Office of Clinical Affairs
Phone: (919) 537-3660

B. Grievances

If you believe that the UNC Adams School of Dentistry has failed to provide these services or discriminated in another way on the basis of race, color, national origin, age, disability, or sex, you can file a grievance with:

Director of Risk & Regulatory Affairs
Office of the Dean
Phone: (919) 537-3907

You can file a grievance in person or by mail, fax, or email. If you need help filing a grievance, the individual listed above is available to help you.

You can also file a civil rights complaint with the U.S. Department of Health and Human Services, Office for Civil Rights electronically through the Office for Civil Rights Complaint Portal, available at https://ocrportal.hhs.gov/ocr/smartscreen/main.jsf, or by mail or phone at: U.S. Department of Health and Human Services, 200 Independence Avenue, SW, Room 509F, HHH Building, Washington D.C. 21201; 1-800-368-1019; 800-537-7697 (TDD). Complaint forms are available at http://www.hhs.gov/ocr/filing-with-ocr/index.html.

C. Attention

ATENCIÓN: Si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al 919-537-3588.

注意：如果您使用繁體中文，您可以免費獲得語言援助服務。請致電 919-537-3588 。

CHÚ Ý: Nếu quý vị nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho quý vị. Gọi số 919-537-3588.

주의: 한국어를 사용하시는 경우, 언어 지원 서비스를 무료로 이용하실 수 있습니다. 919-537-3588번으로 전화해 주십시오.

ATTENTION: Si vous parlez français, des services d’aide linguistique vous sont proposés gratuitement. Appelez le 919-537-3588.

ملحوظة: إذا كنت تتحدث باللغة “العربية”، فإن خدمات المساعدة اللغوية تتوافر لك مجانا. اتصل برقم  919-537-3588.

LUS CEEV: Yog tias koj hais lus Hmoob, muaj kev pab txhais lus pub dawb rau koj. Hu rau 919-537-3588.

ВНИМАНИЕ: Если вы говорите на русском языке, то вам предоставят бесплатные услуги перевода. Звоните 919-537-3855.

PAUNAWA: Kung ikaw ay nagsasalita ng Tagalog, maaari kang gumamit ng libreng serbisyo ng tulong sa wika.  Tumawag sa 919-537-3588.

ધ્યાન આપો: જો તમે ગુજરાતી ભાષા બોલતા હો, તો તમારા માટે નિઃશુલ્ક ભાષા સહાય સેવાઓ ઉપલબ્ધ છે. 919-537-3588 પર ફોન કરો.

សម្គាល់​៖ ប្រសិន​បើ​អ្នក​និយាយ​ភាសា​ខ្មែរ​ ជំនួយ​ផ្នែក​ភាសា​នឹង​មាន​ផ្តល់​ជូន​អ្នក​ដោយ​ឥត​គិត​ថ្លៃ​។ សូមទូរសព្ទទៅលេខ 919-537-3588

ACHTUNG: Wenn Sie Deutsch sprechen, stehen Ihnen kostenlos sprachliche Hilfsdienstleistungen zur Verfügung. Rufnummer: 919-537-3588.

ध्यान दें: यदि आप हिन्दी भाषी हैं तो आपके लिए मुफ्त में भाषा सहायता सेवाएं उपलब्ध हैं। 919-537-3588 नंबर पर कॉल करें।

ເຊີນຊາບ: ຖ້າທ່ານເວົ້າພາສາລາວແມ່ນມີບໍລິການຊ່ວຍເຫຼືອດ້ານພາສາບໍ່ເສຍຄ່າໃຫ້ທ່ານ. ໂທຣ 919-537-3588

注意事項：日本語を話される場合、無料の言語支援をご利用いただけます。919-537-3588まで、お電話にてご連絡ください。

Read the full policy here.

La University of North Carolina at Chapel Hill School of Dentistry (La Escuela de Odontología de La Universidad de Carolina del Norte en Chapel Hill) está comprometida a proporcionar un ambiente inclusivo y acogedor para todos los pacientes. De acuerdo con esta misión y con las leyes federales aplicables la School of Dentistry no discrimina por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo en sus programas y actividades de salud.

La School of Dentistry no excluye a las personas ni las trata de manera diferente debido a su raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo.

Con el fin de comunicarse eficazmente con todos los pacientes, la School of Dentistry:

• Proporciona asistencia y servicios gratuitos a las personas con discapacidades para que se comuniquen de manera eficaz con nosotros, como los siguientes:
  • Intérpretes de lenguaje de señas capacitados
  • Información escrita en otros formatos (letra grande, audio, formatos electrónicos accesibles, otros formatos)
• Proporciona servicios lingüísticos gratuitos a personas cuya lengua materna no es el inglés, como los siguientes:
  • Intérpretes capacitados
  • Información escrita en otros idiomas

Si necesita ayuda para recibir estos servicios gratuitos, comuníquese con el Director of Risk Management (Director de Gestión de Riesgos) (ver la información de contacto a continuación).

Si considera que la School of Dentistry no le proporcionó estos servicios o lo discriminó de otra manera por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo, puede presentar una reclamación al:

Director of Risk Management
Office of Clinical Affairs
385 S Columbia St., Suite 452
Chapel Hill, NC 27599
919-537-3588
sod-compliance@unc.edu

Puede presentar una reclamación en persona, por correo postal, fax o correo electrónico. Si necesita ayuda para hacerlo el Especialista de Cumplimiento está a su disposición para brindársela. También puede presentar una reclamación de derechos civiles ante la Office for Civil Rights (Oficina de Derechos Civiles) del Department of Health and Human Services (Departamento de Salud y Servicios Humanos) de EE.UU. de manera electrónica a través de Office for Civil Rights Complaint Portal, disponible en ocrportal.hhs.gov/ocr/smartscreen/main.jsf, o bien, por correo postal a la siguiente dirección o por teléfono a los números que figuran a continuación: U.S. Department of Health and Human Services, 200 Independence Avenue, SW, Room 509F, HHH Building, Washington D.C. 21201; 1-800-368-1019; 800-5377697 (TDD). Puede obtener los formularios de reclamación en el sitio web www.hhs.gov/ocr/filing-with-ocr/index.html.

ATENCIÓN: Si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al 919-537-3588.

注意：如果您使用繁體中文，您可以免費獲得語言援助服務。請致電 919-537-3588 。

CHÚ Ý: Nếu quý vị nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho quý vị. Gọi số 919-537-3588.

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